王云炎 侯佩金 莊海軍 楊曉松 王功成 顧 碩 王恒兵 冀 魯 劉 坤 徐宗源

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，淮安 223300)

·短篇論著·

經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)治療盆腹腔晚期腫瘤引起的輸尿管梗阻

王云炎*侯佩金 莊海軍 楊曉松 王功成 顧 碩 王恒兵 冀 魯 劉 坤 徐宗源

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，淮安 223300)

目的探討經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)治療盆腹腔晚期腫瘤引起的輸尿管梗阻的臨床價(jià)值。方法2009年12月～2012年5月，15例晚期腹腔盆腔腫瘤致輸尿管中下段梗阻患者，雙側(cè)1例，左側(cè)8例，右側(cè)6例，經(jīng)輸尿管鏡置入雙J管失敗。超聲檢查顯示患側(cè)腎盂積水寬度3.3～8.9 cm，(4.2±2.6)cm。磁共振水成像顯示患側(cè)輸尿管完全梗阻。使用美國巴德公司腎膀胱分流套件，行經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)15例(16側(cè))。術(shù)后復(fù)查超聲、KUB平片、血肌酐及患側(cè)腎小球?yàn)V過率。結(jié)果手術(shù)均成功，術(shù)后1周復(fù)查超聲，患側(cè)腎積水寬度1.7～4.6 cm，(2.6±1.8)cm(與術(shù)前相比，t=5.356,P=0.025)。血肌酐由(256±46)μmol/L下降至(124±23)μmol/L (t=12.351,P=0.006)?；紓?cè)腎小球?yàn)V過率由(25.4±4.8)ml/min上升至(45.6±5.3)ml/min (t=3.784,P=0.016)。結(jié)論經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)簡單易行，創(chuàng)傷小，能改善因輸尿管梗阻而受損的腎功能，提高生活質(zhì)量。

經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)； 輸尿管梗阻； 晚期腫瘤

晚期盆腔腹腔腫瘤壓迫、侵犯輸尿管或放療等原因引起腹膜后纖維化，導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致腎積水、腎功能損害。目前，對于該類患者的治療首選膀胱鏡或輸尿管鏡下置入輸尿管內(nèi)支架管(雙J管)[1]。對于輸尿管內(nèi)無法置入雙J管的患者，既往治療通常是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(PCN)，術(shù)后病人腰部帶有腎造瘺管和集尿袋，需要定期更換造瘺管，擔(dān)心造瘺管脫落，生活質(zhì)量低，并且易引發(fā)并發(fā)癥[2]。2009年12月～2012年5月，我院開展經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)15例，療效良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男6例，女9例。年齡42～71歲，平均57歲。均有腰部或上腹部疼痛，均為盆腔、腹腔腫瘤及相關(guān)治療后引起輸尿管中下段梗阻，其中子宮、卵巢癌8例，胃癌3例，結(jié)腸癌4例。13例行手術(shù)治療，2例子宮頸癌行放射治療。磁共振水呈像(MRU)顯示雙側(cè)輸尿管梗阻1例，左側(cè)梗阻8例，右側(cè)梗阻6例。試行輸尿管插管或輸尿管鏡檢查示輸尿管中段或下段受阻，均無法置入雙J管。彩超顯示患側(cè)腎盂積水寬度3.3～8.9 cm，(4.2±2.6)cm(圖1)，血肌酐72～561 μmol/L，(256±46)μmol/L，患側(cè)腎小球?yàn)V過率16.4～32.6 ml/min，(25.0±4.8)ml/min。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，排除膀胱過度活動(dòng)癥、下尿路梗阻、凝血功能障礙者。

1.2 方法

使用美國巴德公司腎膀胱分流套件，包括18G腎穿刺針，導(dǎo)絲，8～12F筋膜擴(kuò)張器，54 cm長、9F腎膀胱分流導(dǎo)管，35 cm長、12F帶鞘擴(kuò)張器，12F半槽形膀胱穿刺針。

硬膜外麻醉，患側(cè)在上45°斜臥位。超聲引導(dǎo)下行患側(cè)腎穿刺造瘺術(shù)，穿刺點(diǎn)選擇在腋后線，患腎下盞為目標(biāo)腎盞，超聲測量穿刺點(diǎn)到目標(biāo)腎盞的距離。穿刺目標(biāo)腎盞見尿液滴出后，置入導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲擴(kuò)張至12F，將分流導(dǎo)管腎盂端順導(dǎo)絲推入腎盂。推入深度參照超聲測量的穿刺點(diǎn)到目標(biāo)腎盞的距離。用12F帶鞘擴(kuò)張器從腎造瘺切口進(jìn)入，經(jīng)皮下擴(kuò)張至恥骨聯(lián)合上方2～3 cm處，做小切口穿出。將分流導(dǎo)管膀胱端自鞘內(nèi)引出至恥骨聯(lián)合上切口處。經(jīng)尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，向膀胱內(nèi)注入無菌鹽水400 ml，見膀胱區(qū)明顯隆起，用12F半槽形膀胱穿刺針行膀胱穿刺造瘺，將分流導(dǎo)管膀胱端置入膀胱內(nèi)。用膀胱鏡觀察確保分流導(dǎo)管膀胱端適當(dāng)長度位于膀胱內(nèi)?？p合腎造瘺切口與膀胱造瘺切口。導(dǎo)尿管留置7～10天。術(shù)后1周復(fù)查超聲、KUB平片、血肌酐及患側(cè)腎小球?yàn)V過率。

2 結(jié)果

15例16側(cè)均成功置入經(jīng)皮下腎膀胱分流導(dǎo)管。14例單側(cè)手術(shù)者手術(shù)時(shí)間35～80 min，平均50 min，1例雙側(cè)手術(shù)者手術(shù)時(shí)間120 min。2側(cè)術(shù)后尿外滲，延長留置尿管時(shí)間及抗生素治療后痊愈，余恢復(fù)良好，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。9例術(shù)后輕微肉眼血尿，1～2天后尿轉(zhuǎn)清。拔除導(dǎo)尿管后偶有排尿不適感，可以忍受。術(shù)后1周KUB平片顯示分流導(dǎo)管位置良好。超聲檢查顯示患側(cè)腎積水寬度、血肌酐水平、患側(cè)腎小球?yàn)V過率均明顯改善(表1)。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，平均8個(gè)月，KUB顯示分流導(dǎo)管無移位(圖2)。9例術(shù)后1年內(nèi)死于原發(fā)腫瘤。

表1 手術(shù)前后腎積水寬度、腎小球?yàn)V過率、血肌酐對比(n=15)

圖1 術(shù)前CT示左側(cè)腎盂積水約7.2 cm 圖2 腎膀胱分流術(shù)后3個(gè)月，KUB平片示左側(cè)分流導(dǎo)管位置正常

3 討論

腹腔或盆腔臟器惡性腫瘤侵犯或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的輸尿管梗阻是惡性腫瘤晚期重要病理改變之一，也是臨床處理的棘手問題。晚期腫瘤造成的輸尿管梗阻預(yù)后較差，平均生存期僅3～7個(gè)月，因此治療的主要目的是提高患者的生活質(zhì)量[3]。尤其許多患者經(jīng)受了多次手術(shù)以及長時(shí)間放化療后，解除輸尿管梗阻的任何手術(shù)操作都是極其困難的，或者患者拒絕接受手術(shù)治療。臨床上一般首先采取輸尿管內(nèi)留置雙J管處理。但隨著病程進(jìn)展，多數(shù)患者在某次換管時(shí)失敗，不得不采取腎造瘺術(shù)，其并發(fā)癥(如感染、堵塞、導(dǎo)管滑脫等)和種種不便(定期更換腎造瘺管、尿袋，腰部帶有引流管洗浴、社交不便等)導(dǎo)致生活質(zhì)量低下。

探索一種尿路內(nèi)引流的方法對改善患者的生活質(zhì)量尤為必要。隨著醫(yī)學(xué)新材料的研發(fā)，通過輸尿管假體進(jìn)行腎膀胱分流成為可能。分流管的材質(zhì)、長度以及手術(shù)方式等不斷發(fā)展，臨床多采用9F/54 cm雙J管進(jìn)行皮下腎盂分流術(shù)[4]。經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)不受患側(cè)輸尿管情況影響，從腎造瘺口通過輸尿管假體經(jīng)過皮下從膀胱前壁進(jìn)入膀胱，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)較低，患者容易接受。Desgrandchamps等[5]報(bào)道本術(shù)式未見嚴(yán)重并發(fā)癥，偶有尿外滲和局部感染等輕微并發(fā)癥。本組15例16側(cè)手術(shù)均順利，無手術(shù)并發(fā)癥，隨訪1～18個(gè)月，皮下腎膀胱分流導(dǎo)管無移位，無結(jié)石形成，患側(cè)腎積水逐漸好轉(zhuǎn)，患側(cè)腎小球?yàn)V過率升高，患者無腰痛，無明顯排尿不適癥狀，均未更換分流導(dǎo)管。

經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)適用于晚期腹盆腔腫瘤侵犯輸尿管或者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤放療導(dǎo)致腹膜后纖維化所引起的輸尿管梗阻，而且在雙J管置入失敗的情況下替代永久性膀胱造瘺。隨著腫瘤治療水平的提高，這類晚期腫瘤病人的預(yù)期生存時(shí)間延長，腎盂和膀胱內(nèi)長期導(dǎo)管留置可能引發(fā)感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。張弋等[6]報(bào)道，分流所用輸尿管假體因材質(zhì)不同體內(nèi)可保留時(shí)間為6～84個(gè)月。為了延長存留時(shí)間，應(yīng)采取避免感染和導(dǎo)管堵塞的措施，如多飲水、適當(dāng)堿化尿液等。本組最長帶管22個(gè)月，無更換分流導(dǎo)管的病例。陳明等[7]報(bào)道術(shù)后可以順利更換分流導(dǎo)管。

行腎膀胱分流術(shù)之前應(yīng)確定患者膀胱逼尿肌功能正常，且無明顯殘余尿。有功能的膀胱是此類手術(shù)必須具備的條件。該手術(shù)的禁忌證包括出凝血機(jī)制障礙、腎皮質(zhì)嚴(yán)重萎縮、膿腎或腎結(jié)核、泌尿系統(tǒng)腫瘤、下尿路感染、膀胱出口梗阻等[8]。對于有腫瘤放療史的患者，應(yīng)明確有無放射性膀胱炎，因?yàn)榉派湫园螂籽谆颊咝g(shù)后發(fā)生切口瘺的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，或需二次手術(shù)治療，不適宜行此手術(shù)。

術(shù)中須注意：①腎穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)宜選擇在腋后線，防止穿刺通道進(jìn)入腹腔，損傷腸管[9]。②目標(biāo)腎盞宜選擇腎下盞，有利于腎臟尿液引流。③分流導(dǎo)管置入腎盂深度宜參照超聲測量的穿刺點(diǎn)到目標(biāo)腎盞的距離，要將導(dǎo)管彎頭有側(cè)孔的部分全部置入腎盂內(nèi)，防止側(cè)孔在腎外引起尿外滲。④術(shù)中要用膀胱鏡檢查，以確保分流導(dǎo)管的膀胱端位于膀胱內(nèi)，也避免過長盤曲于膀胱內(nèi)，以免刺激膀胱引起不適感。在拔除導(dǎo)尿管自行排尿后，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，不憋尿，堅(jiān)持二次排尿，即初次排尿完畢后，稍等數(shù)分鐘后再次排尿，以消除分流導(dǎo)管尿液反流的不利影響。

總之，經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)操作簡單易行，創(chuàng)傷小，患者易于接受，在達(dá)到腎造瘺的治療目的情況下，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，值得向有手術(shù)適應(yīng)證的患者推廣應(yīng)用。

1 Izumi K,Mizokami A,Maeda Y,et al.Current outcome of patients with ureteral stents for the management of malignant ureteral obstruction. J Urol,2011,185(2):556-561.

2 Song Y,Fei X,Song Y.Percutaneous nephrostomy versus indwelling ureteral stent in the management of gynecological malignancies.Int J Gynecol Cancer,2012,22(4):697-702.

3 Kouba E,Wallen EM,Pruthi RS.Management of ureteral obstruction due to advanced malignancy:optimizing therapeutic and palliative outcomes.J Urol,2008,180(2):444-450.

4 Schmidbauer J,Kratzik C,Klingler HC,et al．Nephrovesical subcutaneous ureteric bypass: long-term results in patients with advanced metastatic disease-improvement of renal function and quality of life.Eur Urol,2006,50(5):1073-1078.

5 Desgrandchamps F,Leroux S,Ravery V,et al.Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standard percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion:prospective evaluation of patient′s quality of life.J Endourol,2007,21(2):173-176.

6 張 弋,崔 昕,史沛清,等.腎盂膀胱皮下分流治療不可恢復(fù)的輸尿管梗阻致嚴(yán)重腎積水.中華外科雜志,2010,48(18):1437-1438.

7 陳 明,陳恕求,柳 靖,等.腎盂膀胱皮下輸尿管旁路術(shù)治療晚期腫瘤的輸尿管梗阻.江蘇醫(yī)藥,2011,37(23):2768-2770.

8 李 鈞,王曉峰.經(jīng)皮下腎膀胱分流手術(shù)的臨床應(yīng)用.北京大學(xué)學(xué)報(bào),2010,42(4):473-475.

9 吳鐵球,汪志民,唐智旺,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血的原因分析及處理.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):817-819.

(修回日期：2014-03-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

·書訊·

《脊柱外科學(xué)》

北京大學(xué)第三醫(yī)院陳仲強(qiáng)教授、劉忠軍教授、黨耕町教授主編的《脊柱外科學(xué)》一書正式面世，由人民衛(wèi)生出版社出版，全國發(fā)行。

本書是人民衛(wèi)生出版社“十二五”重點(diǎn)圖書，是廣大讀者盼望已久的精品專著，是北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科幾十年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，既是參考書，又是教科書，具有文字簡練、內(nèi)容實(shí)用、重點(diǎn)突出的鮮明特點(diǎn)。

全書共分為6篇72章，第一篇脊柱外科學(xué)基礎(chǔ)、第二篇椎間盤退變性脊柱疾患、第三篇脊柱脊髓損傷、第四篇脊柱與脊髓畸形、第五篇脊柱腫瘤、第六篇脊柱感染與其他炎性疾病。本書全面系統(tǒng)地介紹脊柱外科學(xué)的基本理論、基本知識、診療方法與治療技術(shù)，對于成熟的理論知識、少見疾病、少用方法技術(shù)扼要介紹，重點(diǎn)介紹新理論、新技術(shù)。此外，結(jié)合北京大學(xué)第三醫(yī)院在頸與腰椎間盤病、寰樞椎病變、脊柱腫瘤、脊柱后凸畸形矯治、胸椎管狹窄癥等方面的臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)深入介紹。在清晰概述脊柱各種疾病診療原則和方法的同時(shí)，又通過典型病例進(jìn)行分析，以便更好地理解。

本書精裝，銅版紙彩色印制，定價(jià)298元。

SubcutaneousNephrovesicalBypassforUreteralObstructionDuetoAdvancedAbdominopelvicMalignantTumors

WangYunyan,HouPeijin,ZhuangHaijun,etal.

Huai′anFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China

WangYunyan,E-mail:yunyanwang2000@163.com

ObjectiveTo explore the value of subcutaneous nephrovesical bypass for ureteral obstruction due to advanced abdominopelvic malignant tumors.MethodsFrom December 2009 to May 2012, 15 cases of ureteral obstruction due to advanced pelvic malignant tumors (bilateral, 1 case; left-sided, 8 cases; righ-sided, 6 cases) underwent a failed ureteral catheterization under ureteroscope. Ultrasound tests showed the average width of hydronephrosis was (4.2±2.6) cm. MRU results showed ureters were completely obstructed. All the patients were given subcutaneous nephrovesical bypass operation by renal bladder diversion package. Serum creatinine, glomerular filtration rate, and renal ultrasonography were evaluated during follow-up visits.ResultsAll the 15 patients (16 lesions) underwent subcutaneous nephrovesical bypass successfully. One week after surgery, ultrasound results showed the average width of hydronephrosis was (2.6±1.8) cm, with significant difference as compared with preoperative measures (t=5.356,P=0.025). After surgery, serum creatinine decreased significantly from (256±46) μmol/L to (124±23) μmol/L (t=12.351,P=0.006), and glomerular filtration rates increased from (25.4±4.8) ml/min to (45.6±5.3) ml/min (t=3.784,P=0.016).ConclusionThe subcutaneous nephrovesical bypass is simple, minimally invasive, and less painful, providing a better quality of life and better renal functions than standard PCN in terminal malignancy patients.

Subcutaneous nephrovesical bypass; Ureteral obstruction; Advanced malignant tumor

R730.6;R693+.2

：A

：1009-6604(2014)06-0548-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.021

2013-10-26)

*通訊作者，E-mail:yunyanwang2000@163.com