李寶龍 李玉斌 張海垠 劉 陽 王自玲 李宏波 楊大為 于俊華 周益民

(秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，秦皇島 066000)

·短篇論著·

全椎板切開復(fù)位技術(shù)治療脊髓腫瘤

李寶龍*李玉斌 張海垠 劉 陽 王自玲 李宏波 楊大為 于俊華 周益民

(秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，秦皇島 066000)

目的探討全椎板切開復(fù)位技術(shù)治療脊髓腫瘤的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院2010年9月～2012年6月顯微外科手術(shù)治療的脊髓腫瘤22例臨床資料，采取全椎板切開技術(shù)，顯微神經(jīng)外科技術(shù)分離切除脊髓腫瘤，椎板復(fù)位并固定。結(jié)果20例腫瘤全切，2例大部分切除。21例術(shù)后肌力及感覺障礙改善，1例術(shù)后肌力下降。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查脊柱CT，顯示手術(shù)節(jié)段局部椎板解剖復(fù)位良好，位置無下陷，切除的椎板與鄰近椎板融合良好。結(jié)論椎板切開復(fù)位技術(shù)恢復(fù)了椎管解剖結(jié)構(gòu)，保證脊柱的穩(wěn)定性，防止脊髓腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

椎板切開復(fù)位； 脊髓腫瘤； 顯微手術(shù)； 神經(jīng)外科

脊髓腫瘤為成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見腫瘤，多需經(jīng)后路手術(shù)治療。多數(shù)神經(jīng)外科中心將相應(yīng)節(jié)段的棘突及椎板全部切除，術(shù)后遺留脊柱后柱結(jié)構(gòu)缺失，不同程度地影響脊柱穩(wěn)定性，對于尚處于生長階段的青少年尤為明顯。隨著三維CT及磁共振成像(MRI)的臨床應(yīng)用和微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，脊髓腫瘤的診斷及治療水平有了明顯的提高，切除椎板方式較前有了很大改進(jìn)，腫瘤分離及切除技術(shù)較以往明顯提高，同時(shí)，隨著神經(jīng)外科逐漸涉及脊柱內(nèi)固定領(lǐng)域，對脊柱穩(wěn)定性有了全新認(rèn)識，術(shù)后重建椎管以恢復(fù)良好的脊柱解剖結(jié)構(gòu)、減少并發(fā)癥已倍受關(guān)注。而新型手術(shù)器械和內(nèi)固定材料的應(yīng)用，使得更科學(xué)、穩(wěn)妥的全椎板切除復(fù)位技術(shù)成為可能。2010年9月～2012年6月，我們對22例脊髓腫瘤采用高速磨鉆開槽，將相應(yīng)椎板完整取下，術(shù)后復(fù)位固定，重建椎管的解剖結(jié)構(gòu)，效果良好。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男15例，女7例。年齡12～70歲，平均45歲。均有不同程度的神經(jīng)功能障礙，其中感覺障礙(肢體麻木、疼痛、束帶感)20例(上肢5例，下肢15例)，運(yùn)動功能障礙(肌力減退、肢體癱瘓)15例(上肢5例，下肢10例)，括約肌功能障礙(大小便功能障礙)1例，2種以上功能障礙8例。病程3個(gè)月～2年。均行X線片、CT及MRI檢查，頸段3例，胸段10例，腰段9例。髓內(nèi)2例，髓外硬膜內(nèi)18例，硬膜外2例。腫瘤長徑1～4.5 cm，均單發(fā)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤，腫瘤盡量在1～2 cm，無脊柱生理彎曲變直、側(cè)方畸形，無需要內(nèi)科治療的器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 深圳生物橋公司生產(chǎn)的四孔顱骨連接片及5 mm自攻螺釘。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，切皮時(shí)緩慢靜點(diǎn)甲潑尼龍1000 mg(靜點(diǎn)時(shí)間>2 h)。后正中入路，以病變節(jié)段為中心做后正中直切口，分離兩側(cè)椎旁肌，椎板顯露范圍以顯露腫瘤上下極為準(zhǔn)，寬度近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，多個(gè)椎板切開最好保留棘上及棘間韌帶，有利于術(shù)后脊柱的穩(wěn)定。在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，用1 mm金剛鉆行雙側(cè)椎板開槽，用撬骨板輕柔撬動椎板，椎板離斷后，切除上下節(jié)段的棘上及棘間韌帶，完整取下椎板(圖1、2)。這一步要非常小心，防止剪開過深傷及脊髓。硬膜縱行切開并向兩側(cè)懸吊。髓內(nèi)腫瘤需要縱行切開軟脊膜，并用鈦夾向兩側(cè)固定于硬脊膜上。這樣就完成了脊髓的充分暴露。采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)切除腫瘤[1]。連續(xù)縫合硬脊膜。完成椎管內(nèi)手術(shù)后再行椎板復(fù)位，椎管重建，取四孔顱骨連接片，用5 mm自攻鈦釘將其固定在取下椎板的兩側(cè)(圖3)，將椎板復(fù)位，用自攻螺釘將連接片另一端固定在對應(yīng)的椎板上。注意事先將連接片塑形成合適角度以對應(yīng)相應(yīng)椎板的曲度。兩側(cè)鈦釘固定牢靠、對稱，每一節(jié)椎板需要2枚連接片、6～8枚鈦釘(圖4)。放置引流管，縫合椎旁肌，依次縫合皮下組織和皮膚。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間2.3～5.3 h，平均3.25 h。出血50～400 ml，平均150 ml，術(shù)中均未輸血。術(shù)后病理診斷神經(jīng)鞘瘤10例，脊膜瘤10例，室管膜瘤2例。術(shù)后肌力及感覺障礙均較術(shù)前獲得不同程度改善，肌力增加兩級以上者6例，15例感覺障礙(如痛溫覺及位置覺、兩點(diǎn)分辨覺)均較術(shù)前靈敏。1例括約肌功能障礙患者由于就診時(shí)間過晚，長期受壓的脊髓功能術(shù)后未能恢復(fù)。均無感染、出血等并發(fā)癥，無死亡。術(shù)后3天復(fù)查脊柱CT(圖5)，顯示手術(shù)節(jié)段局部椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，無一例發(fā)生椎板松動和椎板塌陷，切除的椎板與鄰近椎板對位良好。術(shù)后半年復(fù)查MRI，顯示腫瘤全切20例，2例位于脊髓側(cè)前方的脊膜瘤僅獲得大部分切除，腫瘤基底部硬脊膜處少量腫瘤殘留。術(shù)后隨訪1～2年，2例術(shù)后半年腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除，術(shù)中見椎板融合良好(圖6)。

圖1 椎板切開位置 圖2 完整取下椎板 圖3 取四孔顱骨連接片，用5 mm自攻鈦釘將其固定在取下椎板的兩側(cè) 圖4 椎板復(fù)位完成 圖5 術(shù)后3天復(fù)查CT，顯示椎板解剖復(fù)位滿意 圖6 術(shù)后半年二次手術(shù)見椎板復(fù)位及融合良好

3 討論

3.1 椎板切開復(fù)位的臨床意義

椎管內(nèi)腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方式是后正中入路，術(shù)中需要將椎板棘突用咬骨鉗全部咬除，以達(dá)到完全顯露脊髓的目的，脊柱后柱的結(jié)構(gòu)不同程度地受到破壞，椎板切除后，由于失去了脊柱骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，脊髓直接暴露于肌肉的壓迫之下，長久將會導(dǎo)致脊髓的瘢痕粘連及缺血壞死損傷，同時(shí)肌肉失去棘突的附著點(diǎn)，將導(dǎo)致肌肉力量減退，這將加速脊柱退變的發(fā)生。如何既能完成脊髓的良好顯露，順利切除脊髓腫瘤，同時(shí)又能防止脊髓瘢痕粘連、椎管狹窄(醫(yī)源性狹窄)，有效地保持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，已成為神經(jīng)外科和骨科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。椎板切除復(fù)位手術(shù)能恢復(fù)脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)，維持脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)復(fù)位的椎板將脊髓與肌肉軟組織隔開，最大程度減少脊髓瘢痕粘連的發(fā)生率。同時(shí)復(fù)位的椎板也為二次手術(shù)提供了良好的解剖關(guān)系，降低了由于分離瘢痕粘連而損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，椎板復(fù)位是十分必要的。本組22例均未出現(xiàn)硬脊膜破損、脊神經(jīng)根和脊髓損傷等并發(fā)癥，證明這一術(shù)式是安全、可靠的。

3.2 如何選擇椎板切開復(fù)位的內(nèi)固定材料

椎板切開復(fù)位的目的就是重建椎管的正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊椎的完整性和穩(wěn)定性，復(fù)位時(shí)要避免椎板陷入椎管內(nèi)，因此選擇一種合適的固定材料至關(guān)重要。有人采用鈦板、鈦釘固定棘突椎板復(fù)合體收到了很好的臨床效果[3～5]。選擇一種熟悉可靠的固定材料是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于神經(jīng)外科醫(yī)師而言，我們對于顱骨連接片及鈦釘固定顱骨十分熟悉，因此，我們采用顱骨連接片、鈦釘固定椎板具有先天的優(yōu)勢。不但取材方便、固定方法簡便可靠、固定技術(shù)熟悉，而且術(shù)后磁共振成像不受影響。本組隨訪1～2年，未見復(fù)位的椎板向椎管內(nèi)塌陷、椎管后凸畸形、醫(yī)源性椎管狹窄癥等，亦無固定材料的脫落、移位；椎板斷面相互靠近的一側(cè)完全骨性融合，骨痂形成，縫隙較大的另一側(cè)椎板斷面形成纖維愈合。因此，椎板切除，連接片、鈦釘固定重建椎管后柱骨性結(jié)構(gòu)的方法簡便、安全、可靠，可實(shí)現(xiàn)理想的解剖復(fù)位,避免椎板切除相關(guān)并發(fā)癥，值得脊柱脊髓神經(jīng)外科醫(yī)生推廣應(yīng)用。

3.3 椎板切開復(fù)位手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)操作技巧

手術(shù)適應(yīng)證：原則上，所有椎管內(nèi)腫瘤，只要椎體關(guān)節(jié)突無破壞，脊柱的穩(wěn)定性就沒有改變，就可以采用椎板切開復(fù)位技術(shù)。

手術(shù)操作技巧：術(shù)前在X線下用亞甲藍(lán)注射于手術(shù)節(jié)段的棘突上，可以實(shí)現(xiàn)對腫瘤的準(zhǔn)確定位，減少術(shù)中使用C形臂X線機(jī)透視，減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低感染的發(fā)生率。椎板切除范圍應(yīng)包含腫瘤的上下極，切除椎板時(shí)，盡量保持雙側(cè)的關(guān)節(jié)突，以維持脊柱較好的穩(wěn)定性。根據(jù)椎管正常解剖形態(tài)，固定所用的連接片應(yīng)根據(jù)椎管表面形態(tài)事先塑形，即將連接片彎折，保證連接片在無任何張力的前提下完好貼敷于椎板表面，這樣可以防止椎板下陷，給椎管預(yù)留足夠的空間，同時(shí)又能防止椎板過度后凸影響外觀和椎板的愈合。兩孔連接片雖然可以降低費(fèi)用，但容易導(dǎo)致椎板旋轉(zhuǎn)下陷，同時(shí)由于椎板骨質(zhì)較顱骨而言相對松軟，一枚螺釘難以形成穩(wěn)定可靠的固定，因此，盡量選擇四孔連接片，一側(cè)盡可能選擇兩枚鈦釘固定，這樣可以防止椎板發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位，影響固定效果。一次切除取下多個(gè)椎板時(shí)，相鄰椎板的棘上、棘間韌帶應(yīng)盡量予以保留，這有利于脊柱后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。使用磨鉆時(shí)，選擇刃薄、細(xì)長的鉆頭，這樣在切除椎板時(shí)所造成的骨缺損少，有利于術(shù)后椎板的復(fù)位及融合；初次使用磨鉆要做到邊切割椎板，邊用腦膜剝離子探查椎板切除深度，防止切除椎板過深導(dǎo)致硬膜甚至脊髓損傷，一旦將椎板全層切開，即可探及椎板下質(zhì)地較韌的黃韌帶，此時(shí)就完成了椎板切除；取下椎板應(yīng)按照自尾側(cè)向頭側(cè)的方向進(jìn)行，首先切除末節(jié)椎板的棘間韌帶，提起末節(jié)椎板，依次游離椎板與黃韌帶的粘連，邊游離，邊將椎板提起，最后用剪刀剪開最頭側(cè)椎板與黃韌帶的粘連，一次性將相應(yīng)病變節(jié)段包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、椎板整體切除，使棘突韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)全部得以保留，并將完整切除的全部椎板解剖復(fù)位，最大限度保留脊柱的穩(wěn)定性[6，7]。

總之，采用全椎板切開技術(shù)既保證了手術(shù)視野的充分暴露，又恢復(fù)了椎管原始解剖結(jié)構(gòu)，做到了脊柱的解剖學(xué)復(fù)位，恢復(fù)了脊柱的穩(wěn)定性，并防止術(shù)后脊髓受壓及瘢痕粘連壓迫脊髓、神經(jīng)根等并發(fā)癥的發(fā)生，方法簡單可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，臨床應(yīng)用效果明確，值得普及應(yīng)用。

1 楊海峰，楊 俊，王貴懷.椎板切開復(fù)位術(shù)在成人椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(5)：429-431.

2 王振宇，林國中，謝京城,等.椎板成形術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(12)：1088-1090.

3 翟德忠，蔣曉帆，王文學(xué),等.棘突椎板復(fù)合體銑骨回植鈦板固定在椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中的應(yīng)用.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(4)：239-240.

4 楊福兵，刁正文，耿保偉,等.椎管疾病手術(shù)后自體椎板、棘突的復(fù)位.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32(5)：504-506.

5 王一公，呂慧君，劉凱歌.后路椎板切開成形治療椎管內(nèi)腫瘤.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，16(6)：138-139.

6 吳海濱,陳 軍,顏士衛(wèi),等.棘突椎板切開復(fù)位在成人椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(7)：66-67.

7 劉小波，林愛國，唐宏圖,等.棘突椎板回植椎管成形術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(4)：243-244.

(修回日期：2014-02-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R739.42

：A

：1009-6604(2014)06-0542-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.019

2013-09-17)

*通訊作者，E-mail:sjwkyslbl@sina.com.cn