李永超 王甲天 崔明福 孫立波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸外科，長春 130033)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎穿孔的比較

李永超 王甲天 崔明福 孫立波*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸外科，長春 130033)

目的探討腹腔鏡治療急性闌尾炎穿孔的效果和價值。方法回顧性分析2010年1月～2011年2月我院由同一組高年資醫(yī)師完成的77例穿孔性闌尾炎手術(shù)的臨床資料，其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)35例(LA組)，開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy, OA)42例(OA組)，比較2組手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、住院時間、住院費用。結(jié)果2組手術(shù)時間無顯著性差異[(64.1±18.1)min vs. (65.1±13.8)min，t=0.275，P=0.784]；腹腔膿腫發(fā)生率無顯著差異[2.9%(1/35) vs. 4.8%(2/42)，χ2=0.000，P=1.000]。與OA組相比，LA組切口感染率顯著降低[5.7%(2/35) vs. 26.2%(11/42)，χ2=5.704，P=0.017]；腸功能恢復(fù)時間明顯縮短[(26.1±4.6)h vs. (36.1±11.9)h，t=-4.684，P=0.000)；住院時間明顯縮短[(7.1±2.8)d vs. (9.2±4.8)d，t=-2.283，P=0.025];住院費用顯著升高[(12.6±2.2)千元vs. (8.1±2.9)千元，t=7.545，P=0.000]。結(jié)論腹腔鏡經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生應(yīng)用腹腔鏡治療穿孔性闌尾炎有顯著優(yōu)勢，手術(shù)費用的增加是唯一缺點。

腹腔鏡； 急性闌尾炎穿孔； 闌尾切除術(shù)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)具有創(chuàng)傷小、抗生素使用時間短、胃腸功能恢復(fù)較快、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[1～3]，但手術(shù)時間的延長和手術(shù)費用的增加是影響LA廣泛開展的主要因素[4，5]。LA治療穿孔性闌尾炎同樣還存在很多爭論[5～7]。本文對比分析穿孔性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)(open appendectomy, OA)的治療效果，探討腹腔鏡治療穿孔性闌尾炎的效果和價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胃腸外科2010年1月～2011年2月由同一組高年資醫(yī)師完成的穿孔性闌尾炎77例，男37例，女40例。年齡11～68歲，平均43.2歲。以腹痛為主要臨床表現(xiàn)72例，腹脹5例，均發(fā)熱，體溫最高39.8 ℃。發(fā)病時間6～72 h，平均15.6 h。術(shù)前超聲檢查盆腔積液56例。32例CT檢查提示：腹腔積液28例，局部腸管擴(kuò)張15例。手術(shù)方式在詳細(xì)溝通后，由病人及家屬自行選擇。LA組35例，OA組42例。2組性別、年齡、體重指數(shù)和術(shù)前血WBC計數(shù)等無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為急性闌尾炎穿孔，無手術(shù)禁忌，不包括小兒、妊娠和70歲以上穿孔性闌尾炎。

表1 腹腔鏡與開腹組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 LA組 全身麻醉。三孔法入路。臍上采用直徑10 mm trocar為進(jìn)鏡孔，平臍右側(cè)腹直肌外緣直徑10 mm trocar為操作孔，臍下中線5 cm處5 mm trocar為輔助操作孔。進(jìn)鏡后首先按順序先后探查肝下、膈下、盆腔有無積液，發(fā)現(xiàn)積液立即吸引、生理鹽水沖洗。找到闌尾后，首選超聲刀切斷闌尾系膜，游離闌尾至盲腸根部，距離闌尾根部0.5 cm用單個結(jié)扎鎖單純結(jié)扎，距根部1 cm左右闌尾遠(yuǎn)端用鈦夾或絲線結(jié)扎，超聲刀切斷闌尾。若闌尾根部炎癥較重，采用7號絲線單純結(jié)扎，不做荷包包埋。殘端留置引流，若肝下和盆腔積液感染嚴(yán)重，感染處另留置引流管。

1.2.2 OA組 全身狀態(tài)好，腰椎無病變者，首選連續(xù)硬膜外麻醉，否則選全身麻醉。連續(xù)硬膜外麻醉32例，全身麻醉10例。采用經(jīng)腹直肌外緣或麥?zhǔn)锨锌谌肼?，用紗布清洗盆腔及闌尾周圍積液，闌尾單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎，不做荷包包埋，殘端留置引流管，盆腔根據(jù)積液和感染程度決定是否另留置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)后切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間(以腸功能完全恢復(fù)、切口感染得到控制為出院標(biāo)準(zhǔn))、住院費用。

2 結(jié)果

2組均無圍手術(shù)期死亡病例，LA組無中轉(zhuǎn)開腹。與OA組相比，LA組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間明顯縮短，術(shù)后切口感染率明顯降低，住院時間明顯縮短，但住院費用顯著升高，2組手術(shù)時間和術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。LA組腹腔膿腫1例經(jīng)超聲穿刺引流1周后治愈；OA組2例腹腔膿腫，1例經(jīng)超聲穿刺引流10 d后治愈，另1例經(jīng)感染切口引流，1個月后治愈。LA組切口感染2例，局部換藥處理均2周后愈合；OA組11例切口感染經(jīng)換藥處理，術(shù)后14～50 d，平均27.8 d愈合。77例隨訪24～36個月(平均29.2月)，OA組3例分別于術(shù)后6、12、24個月并發(fā)粘連性腸梗阻，在腹腔鏡下行局部粘連松解術(shù)，LA組無腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

多數(shù)研究認(rèn)為LA治療穿孔性闌尾炎有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口感染率低，有廣泛應(yīng)用的價值[4，5]，但由于手術(shù)費用的增加和手術(shù)時間的延長，術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率高[6]，LA治療穿孔性闌尾炎的價值受到質(zhì)疑[7，8]。本研究選擇同一組高年資醫(yī)師完成的77例LA和OA治療穿孔性闌尾炎為研究對象，結(jié)果顯示LA在有利術(shù)后快速康復(fù)的同時，并沒有增加手術(shù)時間，術(shù)后未增加腹腔膿腫的發(fā)生率，并且顯著降低切口感染率的發(fā)生，提示手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)是決定LA手術(shù)時間長短和術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率的關(guān)鍵因素之一[9，10]。穿孔性闌尾炎膿液可出現(xiàn)在肝下、盆腔、腸間隙等各個部位，OA受切口大小和視野的限制，很難對上述區(qū)域的膿液進(jìn)行有效的處理；LA借助鏡頭角度和方位的變化，可得到良好的視野，進(jìn)而可以充分觀察吸引、清洗濃汁，并根據(jù)感染情況選擇引流位置，可充分發(fā)揮腹腔鏡的視野優(yōu)勢。LA腹腔trocar孔可以同時作為引流位置，減少進(jìn)一步的創(chuàng)傷，充分發(fā)揮LA的微創(chuàng)優(yōu)勢。LA病人術(shù)后疼痛輕、下床活動早是腸功能恢復(fù)快的重要原因。因此，根據(jù)病情和醫(yī)生的LA經(jīng)驗和技術(shù)適宜選擇LA治療穿孔性闌尾炎是良好的策略。我們體會闌尾穿孔手術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生多由于術(shù)者僅僅處理了闌尾及其周圍的積液，對肝下尤其是盆腔積液沒有給予充分的重視和處理。LA可以通過調(diào)整鏡頭和病人體位去探查和發(fā)現(xiàn)積液，而OA則需要通過留置引流來防止腹腔膿腫的發(fā)生。

LA采用全身麻醉，OA既可以選擇全身麻醉又可以選擇連續(xù)硬膜外麻醉，這可能是LA組住院費用顯著增加的重要原因之一。由于腹腔鏡器械，尤其是超聲刀的使用，在一定程度上又增加了LA的住院費用，若使用電鉤分離闌尾系膜，并用絲線結(jié)扎闌尾血管有可能降低費用。超聲刀的使用是費用增加的主要原因，但超聲刀在分離炎癥較重的網(wǎng)膜粘連時能減少出血，對闌尾殘端黏膜有較好的滅活作用，有其不可替代的優(yōu)越性。我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)費用的增加可以通過快速康復(fù)、較低的切口感染率、住院時間短和良好的腹腔感染處理來彌補。有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師應(yīng)用LA治療穿孔性闌尾炎可減少術(shù)后并發(fā)癥，充分體現(xiàn)LA的微創(chuàng)優(yōu)勢。LA同其他腹腔鏡技術(shù)一樣，年輕醫(yī)師需要在高年資醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步熟練LA，而不應(yīng)一概地把闌尾炎手術(shù)作為練習(xí)腹腔鏡技術(shù)的機會[11]。切口感染是OA術(shù)后最常見的并發(fā)癥，切口感染率達(dá)4%～7%[12]，穿孔性闌尾炎及肥胖患者切口感染率更高，肥胖患者傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌趯ふ谊@尾或探查困難時，不得不選擇延長擴(kuò)大切口，致手術(shù)時間延長，切口感染率升高[13，14]。LA中可將闌尾經(jīng)主操作孔腔內(nèi)或裝入保護(hù)袋中從臍部取出，避免感染的闌尾與皮下組織及皮膚接觸，預(yù)防術(shù)后切口感染及脂肪液化，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究LA組切口感染率顯著低于OA組(χ2=5.704，P=0.017)。近年來開展的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，雖然美容效果較好，但因視探查視野不全面，操作難度大，切口容易受污染等原因，沒有得到廣泛開展[15，16]。

總之，有良好腹腔鏡經(jīng)驗和技術(shù)的醫(yī)生完成穿孔性闌尾炎的LA，可以充分發(fā)揮LA的微創(chuàng)優(yōu)勢，彌補住院費用較高的缺點。

1 Wei B, Qi CL, Chen TF, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis: a meta-analysis. Surg Endosc,2011,25(4):1199-1208.

2 Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double blind study. Ann Surg, 2005,242(31):439-448.

3 胡曉明,王志剛,章永峰，等.腹腔鏡闌尾切除84例體會.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):861-862.

4 Sleem R, Fisher S, Gestring M, et al. Perforated appendicitis: is early laparoscopic appendectomy appropriate? Surgery,2009,146(4):731-737.

5 Fukami Y, Hasegawa H, Sakamoto E, et al. Value of laparoscopic appendectomy in perforated appendicitis. World J Surg,2007,31(1):93-97.

6 Moore CB, Smith RS, Herbertson R, et al. Does use of intraoperative irrigation with open or laparoscopic appendectomy reduce post-operative intra-abdominal abscess? Am Surg,2011,77(1):78-80.

7 Sporn E, Petroski GF, Mancini GJ, et al. Laparoscopic appendectomy-is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005. Am Coll Surg,2009,208(2):179-185.

8 St Peter SD, Aguayo P, Fraser JD, et al. Initial laparoscopic appendectomy versus initial nonoperative management and interval appendectomy for perforated appendicitis with abscess: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg,2010,45(1):236-240.

9 McCartan DP, Fleming FJ, Hill AD. Patient and Surgeon factors are associated with the use of laparoscopy in appendicitis. Colorectal Dis,2012,14(2):243-249.

10 Dimitriou I, Reckmann B, Nephuth O, et al. Single institution’s experience in laparoscopic appendectomy as a suitable therapy for complicated appendicitis. Langenbecks Arch Surg,2013,398(1):147-152.

11 Davis SS Jr, Husain FA, Lin E, et al. Resident participation in index laparoscopic general surgical cases: impact of the learning environment on surgical outcomes. J Am Coll Surg, 2013,216(1):96-104.

12 Carbonell AM, Burns JM, Lincourt AE, et al. Outcome of laparoscopic versus open appendectomy. Am Surg,2004,70(9):759-765.

13 Markar SR, Venkat-Raman V, Ho A, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in obese patients. Int J Surg,2011,9(6):451-455.

14 Clarke T, Katkhouda N, Mason RJ, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for the obese patient: a subset analysis from a prospective, randomized, double-blind study. Surg Endosc,2011,25(4):1276-1280.

15 Teoh AY, Chiu PW, Wong TC, et al. A case-controlled comparison of single-site access versus conventional three-port laparoscopic appendectomy. Surg Endosc,2011,25(5):1415-1419.

16 魏源水,倪 斌,王 弦,等.經(jīng)臍單一部位腹腔鏡闌尾切除術(shù)26例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(10):919-921.

(修回日期：2014-01-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

·書訊·

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ComparisonofLaparoscopicAppendectomyandOpenAppendectomyforPerforatedAcuteAppendicitis

LiYongchao，WangJiatian,CuiMingfu,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,China-JapanUnionHospital,JilinUniversity,Changchun130033,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of laparoscopic appendectomy (LA) for the treatment of perforated acute appendicitis.MethodsThe data of 77 cases of perforated acute appendicitis undergoing LA or open appendectomy (OA) by the same senior surgeon group were retrospectively analyzed, including 35 cases of LA (LA group) and 42 cases of OA (OA group). The operation time, intestinal function recovery time, incision infection rate, incidence of abdominal abscess, hospital costs, and hospital stay were compared between the two groups.ResultsNo difference was found in operative time between the two groups [(64.1±18.1) min vs. (65.1±13.8) min,t=0.275,P=0.784]. No difference was found in the incidence of abdominal abscess [2.9% (1/35) vs. 4.8% (2/42),χ2=0.000，P=1.000] between the two groups. Compared with the OA group, the incision infection rate was significantly lower in LA group [5.7% (2/35) vs. 26.2% (11/42),χ2=5.704，P=0.017]. The intestinal function recovery time [(26.1±4.6) h, vs. (36.1±11.9) h,t=-4.684,P=0.000] and hospital stay [(7.1±2.8) d vs. (9.2±4.8) d,t=-2.283,P=0.025] were significantly shorter in LA group than in OA group. The hospital costs in LA group were significantly higher than in OA group [(12.6±2.2)×103yuan vs. (8.1±2.9)×103yuan,t=7.545,P=0.000].ConclusionsLA is superior to OA for the treatment of perforated acute appendicitis. The only disadvantage of LA is the increased hospital costs.

Laparoscopy; Perforated acute appendicitis; Appendectomy

R656.8

：A

：1009-6604(2014)04-0327-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.012

2013-07-19)

*通訊作者，E-mail: sunlibo0431@sina.com