吳正國(guó) 農(nóng)文貴 陶宏發(fā) 張 超 趙 坤 馬文貴

(深圳市松崗人民醫(yī)院胸心外科，深圳 518105)

·臨床論著·

單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸

吳正國(guó) 農(nóng)文貴 陶宏發(fā) 張 超 趙 坤 馬文貴

(深圳市松崗人民醫(yī)院胸心外科，深圳 518105)

目的探討單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的可行性。方法回顧分析2010年7月～2013年7月114例單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床資料，均采用自制可彎曲雙關(guān)節(jié)腔鏡專(zhuān)用器械行單孔胸腔鏡手術(shù)。結(jié)果手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，未增加穿刺孔，無(wú)術(shù)后大出血等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(42.4±11.4)min，術(shù)后胸管留置時(shí)間(1.8±0.4)d，術(shù)后住院時(shí)間(5.4±3.4)d。術(shù)后隨訪1～36個(gè)月，平均20個(gè)月，其中76例>12個(gè)月，無(wú)切口感染、出血、積液、氣胸復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。結(jié)論單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸是安全、微創(chuàng)、可行的。

單孔； 胸腔鏡； 自發(fā)性氣胸

對(duì)于原發(fā)自發(fā)性氣胸肺大皰破裂者，目前常用手術(shù)治療方法為胸腔鏡肺大皰切除術(shù)[1]，通常采用三孔法。我科在熟練掌握胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，將三孔變?yōu)槎?即單操作孔)，現(xiàn)在又改為單孔(即觀察孔、操作孔、胸管引流孔合一)手術(shù)治療自發(fā)性氣胸。2010年7月～2013年7月完成單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸114例，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組114例，男82例，女32例。年齡16～40歲，(22.9±4.3)歲。25例為首發(fā)，78例為第2次復(fù)發(fā)，11例為第3次復(fù)發(fā)。左側(cè)48例，右側(cè)66例。經(jīng)胸部CT或胸片檢查確診為自發(fā)性氣胸，肺壓縮比例30%～95%，多發(fā)肺大皰100例，肺大皰單純?cè)诜渭獠?02例，1例為單純右下葉肺。排除肺內(nèi)其他原發(fā)病變，均符合胸腔鏡治療氣胸適應(yīng)證[2]。1例為不明原因破裂，2例為肺結(jié)核導(dǎo)致臟胸膜破裂，其他均為肺大皰破裂所致自發(fā)性氣胸，合并自發(fā)性血胸2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性氣胸。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)自發(fā)性氣胸；②胸膜腔有廣泛粘連；③自發(fā)性氣胸合并其他肺部疾病如肺癌、肺結(jié)節(jié)、矽肺等；④因各種原因?qū)е滦厍荤R手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)胸或輔助小切口手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用自行研發(fā)的可彎曲雙關(guān)節(jié)腔鏡專(zhuān)用器械(圖1)和加長(zhǎng)型5 mm 30°胸腔鏡操作，上海強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司可轉(zhuǎn)彎頭切割縫合器。雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣。健側(cè)臥位，術(shù)者和扶鏡助手位于患者背側(cè)，第一助手位于患者腹側(cè)。切口位于鎖骨中線和腋前線之間第6或7肋間，長(zhǎng)2.0～2.5 cm(圖2，3)，置入切口保護(hù)器。胸腔鏡探查胸腔無(wú)視野死角。如胸腔有粘連，電凝鉤或超聲刀分離粘連。尋找肺大皰，用彎鉗提起，置入可轉(zhuǎn)向彎頭腔鏡切割縫合器行肺大皰基底部正常肺組織切割縫合，切除線距離正常肺組織約1.0 cm。未發(fā)現(xiàn)肺大皰者，可行肺通氣試驗(yàn)，尋找漏氣位置，予以處理。常規(guī)胸膜摩擦固定胸膜。仔細(xì)止血，切口留置胸管一根，胸管增加側(cè)孔，胸管上部置于胸膜頂。切口皮內(nèi)連續(xù)縫合，病人轉(zhuǎn)平臥位后囑麻醉師鼓肺，使肺完全復(fù)張。對(duì)2例合并血胸者先行電凝止血，再處理肺大皰；術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛泵。

圖1 雙關(guān)節(jié)器械(A.持針器及操作示意圖；B.分離鉗) 圖2 單孔胸腔鏡手術(shù)切口 圖3 單孔胸腔鏡手術(shù)操作

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利，術(shù)中未增加穿刺孔，未延長(zhǎng)切口，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或發(fā)生術(shù)后大出血等手術(shù)并發(fā)癥。9例術(shù)后需要用止痛藥。手術(shù)時(shí)間(42.4±11.4)min，手術(shù)出血量(13.8±11.6)ml，術(shù)后胸管留置時(shí)間(1.8±0.4)d，術(shù)后住院時(shí)間(5.4±3.4)d。109例隨訪1～36個(gè)月，平均20個(gè)月，其中76例>12個(gè)月，無(wú)切口感染、出血、積液、氣胸復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

3 討論

自發(fā)性氣胸是由于肺部疾病在無(wú)外傷或人為因素情況下使肺組織和臟層胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔，從而引起的病理生理變化的肺部疾病，肺大皰破裂是其主要原因[3]。對(duì)肺大皰破裂所致自發(fā)性氣胸，采用單純胸膜腔閉式引流術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)切除病灶療效肯定[4]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)及微創(chuàng)器械的不斷發(fā)展，胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸已經(jīng)廣泛應(yīng)用[5]。

目前胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸多采用雙操作孔(三孔)或單操作孔(二孔)手術(shù)。單孔胸腔鏡手術(shù)是在常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，減少切口數(shù)量，目的是減少痛苦、恢復(fù)快、切口更美觀。該技術(shù)將傳統(tǒng)胸腔鏡多個(gè)體表穿刺孔匯集于一個(gè)(觀察孔、操作孔、胸管引流孔合一)，從而減少對(duì)胸壁的創(chuàng)傷，降低與穿刺孔相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，減少手術(shù)瘢痕，使體表更加美觀[6,7]。單孔胸腔鏡手術(shù)用于肺大皰、周?chē)托〗Y(jié)節(jié)肺楔形切除、壁層胸膜活檢、纖維板剝脫術(shù)等簡(jiǎn)單的胸部疾病，安全、有效，具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8]。本組單孔胸腔鏡手術(shù)均未增加穿刺孔，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或術(shù)后大出血，在減少了切口數(shù)量的同時(shí)，取得了較為滿(mǎn)意的治療效果。

手術(shù)器械是限制單孔胸腔鏡技術(shù)發(fā)展的瓶頸之一[9]。使用傳統(tǒng)直柄腔鏡器械行單孔胸腔鏡操作，手術(shù)器械與腔鏡鏡身幾乎平行，手術(shù)操作平面不能成角，立體感、空間感降低，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)器械關(guān)節(jié)張開(kāi)不全，或者張開(kāi)角度與鉗夾角度不順行，且胸腔鏡器械之間在胸腔外位置轉(zhuǎn)換時(shí)易出現(xiàn)碰撞。我們采用可彎曲雙關(guān)節(jié)腔鏡專(zhuān)用器械和加長(zhǎng)型5 mm 30°胸腔鏡，器械彎曲角度可達(dá)90°，器械的活動(dòng)范圍明顯增加，且不會(huì)受鏡身的干擾，不會(huì)出現(xiàn)器械交鎖。由于鏡身加長(zhǎng)后，在胸腔外器械和鏡身操作不在一個(gè)平面，有效解決了器械在胸腔外位置轉(zhuǎn)換時(shí)出現(xiàn)碰撞的難題。由于器械可彎曲雙關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)，術(shù)中需要器械交叉操作，這與傳統(tǒng)直柄器械操作有明顯區(qū)別，需要經(jīng)過(guò)特殊操作訓(xùn)練。

總之，使用可彎曲雙關(guān)節(jié)腔鏡專(zhuān)用器械和加長(zhǎng)型5 mm 30°胸腔鏡，可以順利開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，值得推廣。

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9 徐大華.單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):21-22,32.

(修回日期：2013-12-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ClinicalApplicationofSingle-siteVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforSpontaneousPneumothorax

WuZhengguo,NongWengui,TaoHongfa,etal.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,SonggangPeople’sHospital,Shenzhen518105,China

ObjectiveTo explore the feasibility of single-site video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax.MethodsThe clinical data of 114 cases of spontaneous pneumothorax treated by single-site VATS from July 2010 to July 2013 were retrospectively analyzed. Self-made flexible double-joint instrument was used.ResultsAll the surgeries were successful without conversion to open surgery, additional puncture hole, postoperative massive hemorrhage or other complications. Operative time was (42.4±11.4) min, postoperative chest tube indwelling time was (1.8±0.4) d, and postoperative hospital stay was (5.4±3.4) d. All the 114 patients were followed up for 1-36 months (average, 20 months), including 76 cases for more than 12 months. No incision infection, hemorrhage, dropsy, pneumothorax recurrence or other complications were found.ConclusionThe single-site VATS for the treatment of spontaneous pneumothorax is a safe, feasible and minimally invasive procedure.

Single-site; Thoracoscope; Spontaneous pneumothorax

R655.2

：A

：1009-6604(2014)04-0338-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.015

2013-08-26)