張國飛 陳安龍 鄧 瑋 李 飛 吳 越

(新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830002)

·臨床論著·

低壓灌注下經(jīng)尿道分區(qū)等離子剜切治療高齡高危前列腺增生*

張國飛 陳安龍 鄧 瑋 李 飛 吳 越**

(新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830002)

目的探討低壓灌注下經(jīng)尿道分區(qū)等離子剜切治療高齡高危良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的療效和安全性。方法2011年6月～2013年6月，對98例高齡高危BPH患者行恥骨上造瘺，沖洗液距病人腹部高度50 cm。膀胱處于半空虛狀態(tài)，行四區(qū)剜切治療。結(jié)果手術(shù)時間31～135 min，(54±11)min；切除組織26～82 g，(35.0±4.5)g；術(shù)中出血量25～225 ml，(125±22)ml；術(shù)后2～4 d拔導尿管。無并發(fā)癥。術(shù)后3個月國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)及殘余尿(PVR)均明顯改善(P=0.000)。結(jié)論低壓灌注下經(jīng)尿道分區(qū)等離子剜切治療高齡高危BPH療效確切，手術(shù)時間可控，安全性較高，值得推廣。

良性前列腺增生癥； 經(jīng)尿道； 等離子電切術(shù)

高齡指年齡在75歲以上；有心、腦、肺、肝、腎等一種以上重要臟器合并癥的良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)在臨床上稱為高?；颊遊1]。2011年6月～2013年6月，我院對98例高齡高危BPH患者施行低壓灌注下經(jīng)尿道四分區(qū)等離子剜切術(shù)，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組98例，年齡75～91歲，平均79.5歲。均有較明顯排尿困難癥狀。病程均在3年以上，口服非那雄胺及α1受體抑制劑合用或單用6個月以上，B超檢查并計算前列腺重量[2]，45～135 g，(55±12)g。殘余尿60～600 ml，(160±26)ml，其中尿潴留34例。88例前列腺特異性抗原(PSA)正常(<4.0 ng/ml)；10例4.0～9.6 ng/ml，行MRI檢查，其中4例有密度不均結(jié)節(jié)影，行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。合并原發(fā)性高血壓54例，冠狀動脈硬化性心臟病75例，慢性支氣管炎13例，腎功能不全5例。

病例選擇標準：所選病例均為高齡高危患者，即年齡>75歲，均具有心血管并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥或者腎功能不全；患者不愿只行膀胱造瘺術(shù)；內(nèi)科會診無絕對手術(shù)禁忌但要求手術(shù)時間不宜太長。

1.2 方法

采用英國Gyrus公司等離子體雙極電切系統(tǒng)，功率100～180 W。采用低壓灌注四分區(qū)電切除法：連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位，直視下緩慢置入電切鏡，在電切鏡直視下于恥骨上行膀胱穿刺，留置穿刺鞘接引流管作低壓引流，引流管下端放置在手術(shù)臺水平下。沖洗液(生理鹽水)距病人腹部高度約50 cm(非高齡高?；颊咄ǔ?0 cm)，保持膀胱處于低壓半空虛狀態(tài)。我們把前列腺人為地分為四個區(qū)，在3、9點標志溝之上的部分設(shè)定為上方區(qū)，3點標志溝之下的左葉區(qū)設(shè)定為左下區(qū)，9點標志溝之下的右葉區(qū)設(shè)定為右下區(qū)，中葉部分設(shè)定為中葉區(qū)(圖1)。在精阜近端以電切方式剜切中葉腺體組織，從外科包膜層剝離，向膀胱頸方向上翻，其間可見到腺體的供應(yīng)血管和纖維索帶，分別電凝并切斷，使中葉從外科包膜層分離剜出，留下膀胱頸部分相連，再用電切襻快速將已剝離的腺體切成碎塊，從而較完整地切除中葉區(qū)。在3點和9點處各切一8 mm寬度的標志溝，深度達前列腺外科包膜，然后從前列腺尖部兩側(cè)，用電切鏡鞘分別以順時針和逆時針方向，沿外科包膜剜撬、剝離前列腺右左葉，使之到達3、9點標志溝處，再由淺入深將腺體切碎，從而完整切除左右下區(qū)前列腺組織。根據(jù)患者手術(shù)時間、手術(shù)出血情況及術(shù)中耐受情況，可選擇將前列腺上方區(qū)曠置、部分切除或完全切除(圖2)。術(shù)后留置F16氣囊導尿管做膀胱造瘺，留置F22或F24三腔氣囊導尿管，輕度牽引壓迫。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗6～24 h。造瘺管24～36 h拔除，導尿管2～4 d拔除，病人術(shù)后3～6天出院。

圖1 標志溝以下須切除的部分 圖2 標志溝以下切除后效果

2 結(jié)果

手術(shù)時間31～135 min，(54±11)min；切除組織26～82 g，(35.0±4.5)g；術(shù)中出血量25～225 ml，(125±22)ml；沖洗用生理鹽水6000～60 000 ml，(21 000±3200)ml(3例達60 000 ml，前列腺大，沖洗速度較快)。無電切綜合征及死亡。術(shù)后2～4 d拔導尿管。1例術(shù)中出現(xiàn)心源性哮喘，切除前列腺中葉后保留膀胱造瘺管，術(shù)后排尿困難，2個月后二次電切。術(shù)后3個月IPSS、QOL、Qmax及PVR均明顯改善(表1)。88例隨訪3～12個月，(6.0±0.7)月。急迫性尿失禁22例，均行對癥處理，2～12周內(nèi)緩解；尿道外口狹窄1例，前尿道狹窄合并反復下尿路感染1例，經(jīng)尿道擴張、抗感染等治愈。無排尿困難和尿失禁發(fā)生。

表1 手術(shù)前后BPH相關(guān)參數(shù)比較

*配對t檢驗

3 討論

BPH是老年男性常見病，在老年人群中的患病率呈上升趨勢，病程進展的終末多需手術(shù)治療以解除下尿路癥狀和并發(fā)癥及其對生活質(zhì)量的影響[3]。傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)時間較長，出血較多，高齡高危患者多不能耐受。由于高齡高危BPH患者耐受性較差，心肺并發(fā)癥相對更高[4]，因此高齡高危BPH患者手術(shù)風險增加[5]。

低壓灌注下經(jīng)尿道分區(qū)等離子剜切治療高齡高危BPH有較好的臨床實用性，效果確實，有一定優(yōu)越性：①在傳統(tǒng)等離子電切的基礎(chǔ)上，設(shè)計電切鏡直視下行恥骨上膀胱穿刺持續(xù)低壓沖洗，保證手術(shù)視野清晰，且患者可以耐受[6]。低壓膀胱半充盈使前列腺切除更趨正常生理解剖。②四分區(qū)剜切手術(shù)方法優(yōu)點在于對前列腺進行了人為的四分區(qū)(上方區(qū)、右下區(qū)、左下區(qū)及中葉區(qū))，剜切中葉區(qū)、右下區(qū)及左下區(qū)就可改善排尿癥狀，然后根據(jù)患者術(shù)中一般狀況決定是否切除前列腺上方區(qū)。通過只切除前列腺的關(guān)鍵區(qū)域縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，進一步減少術(shù)中并發(fā)癥[7]。

在手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①保持沖洗液溫度30 ℃左右，可以使患者較舒適，減少術(shù)中心肺并發(fā)癥[8]。②在剜切過程中避免穿破前列腺外科包膜及膀胱頸，否則術(shù)后會陰部疼痛癥狀較重，術(shù)后血尿時間較長。穿破前列腺外科包膜及膀胱頸的標志是在手術(shù)過程中看到脂肪組織。③防止術(shù)中反復抽出電切鏡外鞘，以免增加損傷尿道的機率，從而增加尿道狹窄的風險。④在剜切前列腺尖部時不要過多切除前列腺組織，切除過多會出現(xiàn)尿道塌陷或損傷尿道括約肌。只要通道比較通暢，切除尖部尿道鐮狀皺襞就適可而止。如果尖部尿道鐮狀皺襞較多，術(shù)后會出現(xiàn)排尿困難，甚至不能排尿。所以前列腺切除不應(yīng)以完整切凈前列腺組織為目的，而應(yīng)以改善排尿癥狀為主。因此，無須強調(diào)每處都切至前列腺外科包膜，根據(jù)手術(shù)時間、手術(shù)出血情況及患者術(shù)中耐受情況，可選擇將前列腺上方區(qū)曠置、部分切除或完全切除[9]。

綜上所述，盡管高齡高危BPH患者手術(shù)風險較大，但是在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、重視并加強個體化圍手術(shù)期處理的基礎(chǔ)上，行低壓灌注下經(jīng)尿道分區(qū)等離子剜切手術(shù)安全有效，值得臨床推廣。

1 李飛平,盧子文,俞洪元,等.經(jīng)尿道電切治療高危前列腺增生癥.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):1025-1027.

2 文瀚東,潘鐵軍,王 濤,等.改良經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生118例.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(10):927-929.

3 薛 蔚．良性前列腺增生的治療和預后．中華老年醫(yī)學雜志，2006，25(9)：716-718．

4 王 劍,孟祥軍,盧潤廣，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療高齡高危前列腺增生癥.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(23)：152-153.

5 Alves A，Panis Y，Mathieu P，et al．Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery：results of a prospective multicenter study．Arch Surg，2005，140(3)：278-283．

6 鄧 瑋，吳 越，張國飛.術(shù)中膀胱造瘺低壓灌注對前列腺增生患者的手術(shù)效果及并發(fā)癥的影響.新疆醫(yī)科大學學報,2013,36(2):216-219.

7 吳 越，張國飛，鄧 瑋.低壓灌注下經(jīng)尿道前列腺四區(qū)分割法等離子體剜切術(shù)治療前列腺增生癥的臨床研究.中華腔鏡泌尿外科雜志，2011,5(2)：55-58.

8 葉 敏，陳建華，康 健，等．經(jīng)尿道電切術(shù)中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響．中華泌尿外科雜志，2010，23(7)：417-419.

9 趙 軍,張 寧，胡嵐亭，等.高齡高?；颊呓?jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)療效分析.中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(7)：734-737.

(修回日期：2013-12-31)

(責任編輯：王惠群)

AClinicalResearchofTransurethralPlasmakineticResectionunderLow-pressurePerfusionforElderlyorHigh-riskPatientswithBenignProstaticHyperplasia

ZhangGuofei,ChenAnlong,DengWei,etal.

DepartmentofUrology,TheSixthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830002,China

ObjectiveTo investigate the effect and safety of transurethral plasmakinetic resection under low-pressure perfusion in the treatment of elderly or high-risk patients with benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodsFrom June 2011 to June 2013, 98 cases of elderly patients with high-risk BPH underwent suprapubic fistulization. Flushing fluid was 50 cm above patients’ abdomen. The bladder was half emptied and plasmakinetic resection was done in four districts.ResultsThe operative time was 31-135 min (average, 54±11 min); resected tissue weighed 26-82 g (average, 35.0±4.5 g); intraoperative blood loss was 25-225 ml (average, 125±22 ml); postoperative catheterization lasted for 2-4 d. No postoperative complications occurred. International prostate symptom score (IPSS), quality of life (QOL), maximum flow rate (Qmax) and post-void residual urine volume (PVR) were significantly improved 3 months after the surgery (P=0.000).ConclusionTransurethral plasmakinetic resection under low-pressure perfusion in the treatment of elderly or high-risk patients with BPH is safe and effective.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral; Plasmakinetic resection

新疆自治區(qū)2011年高技術(shù)研究發(fā)展計劃項目(201110108)

R697+.32

：A

：1009-6604(2014)04-0342-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.017

2013-10-20)

**通訊作者，E-mail：wuyue_1960@sina.com