魏法星，陳志紅，蔣鵬程

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌行腹腔鏡與開腹根治術(shù)的臨床對比

魏法星，陳志紅，蔣鵬程

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的：評價內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的安全性和優(yōu)越性。方法：回顧性分析ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌行胃癌根治性切除術(shù)的61例患者的臨床資料。其中，41例行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)（腹腔鏡組），20例行開腹胃癌根治術(shù)（開腹組）。統(tǒng)計并對比分析兩組患者的一般資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)資料。結(jié)果：兩組患者的年齡、性別、腫瘤距切緣長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、病理分期，術(shù)中損傷情況以及術(shù)后并發(fā)癥等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與開腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時間長，住院費(fèi)用高（P均＜0.01），但C-反應(yīng)蛋白低、手術(shù)切口長度小、術(shù)中出血量少以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)少、首次通氣時間早、胃腸減壓拔除時間早、首次進(jìn)流質(zhì)飲食時間早、腹腔引流管拔除時間早及住院天數(shù)短（P均＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌安全、有效，與開腹胃癌根治術(shù)比較，具有明顯的創(chuàng)傷小，出血量少，恢復(fù)快等優(yōu)勢。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；復(fù)發(fā)胃癌；腹腔鏡；胃癌根治術(shù)

胃癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，位居我國各類惡性腫瘤死亡原因之首，占所有惡性腫瘤死亡之23.02%［1］。我國每年死于胃癌的患者約35.21萬人，占全球胃癌死亡人數(shù)之47.80%［2］。近年來，隨著全民保健意識的增強(qiáng)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)和相關(guān)交叉學(xué)科的發(fā)展，早期胃癌的檢出率大大提高，手術(shù)方式也由傳統(tǒng)的開腹向微創(chuàng)發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）作為治療早期胃癌的一種手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快和費(fèi)用較低等特點(diǎn)，已逐漸被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。同時，ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌也引起了學(xué)者的關(guān)注，本研究旨在探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)對該種復(fù)發(fā)胃癌治療的安全性、可行性及根治性。

1 對象與方法

1.1 病例

收集2009年12月至2013年12月期間于江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院胃腸外科對ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌行胃癌根治術(shù)的患者共63例，2例為ESD術(shù)后病理切緣見異型細(xì)胞，排除；其余61例均為復(fù)發(fā)胃癌，納入回顧性分析。其中，41例接受腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，為腹腔鏡組，男25例，女16例，平均年齡（57.7＋4.7）歲，體質(zhì)量（62.6±5.3）kg。20例接受開腹胃癌根治術(shù)，為開腹組，男12例，女8例，平均年齡（54.4±5.3）歲，體質(zhì)量（64.2±6.3）kg?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)同意書。兩組患者的胃切除部位和消化道重建方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

圍術(shù)期依據(jù)快速康復(fù)外科理念進(jìn)行處理。腹腔鏡組行氣管插管，全身靜脈加連續(xù)硬膜外麻醉，患者呈仰臥位，“人”字形，具體手術(shù)方法參見腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南［3］。開腹組采取傳統(tǒng)手術(shù)方式，麻醉方式與腹腔鏡組相同。兩組淋巴結(jié)清掃范圍參照日本胃癌手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中相關(guān)情況（手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、術(shù)中損傷、腫瘤距切緣長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及中轉(zhuǎn)開腹）和術(shù)后相關(guān)情況（C-反應(yīng)蛋白、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后胃腸減壓拔除時間、術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)飲食時間、術(shù)后腹腔引流管拔除時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)以及住院費(fèi)用）。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況

腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組長，但切口長度小、術(shù)中出血量少，術(shù)中輸血例數(shù)少（P均＜0.05）。兩組患者腫瘤距切緣長度及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），說明腹腔鏡組對ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌的治療具有與開腹組相同的安全性。其中，腹腔鏡組術(shù)中出現(xiàn)橫結(jié)腸系膜損傷1例，導(dǎo)致橫結(jié)腸部分缺血；脾血管損傷1例，經(jīng)腹腔鏡下止血后效果欠佳，均中轉(zhuǎn)開腹。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況

表3顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)1例手術(shù)切口感染、2例肺部感染以及1例吻合口瘺，經(jīng)積極治療后均痊愈出院；而開腹組術(shù)后出現(xiàn)1例腹腔感染、1例殘胃無力以及1例腸梗阻，經(jīng)對癥治療后治愈出院。腹腔鏡組住院費(fèi)用較開腹組高，但術(shù)后1 d C-反應(yīng)蛋白、鎮(zhèn)痛藥物使用、首次通氣時間、胃腸減壓拔除時間、首次進(jìn)流質(zhì)食物時間、腹腔引流拔除時間、住院天數(shù)存在明顯優(yōu)勢（P均＜0.05）。

3 討論

我國胃癌患者以中晚期為主，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國早期胃癌的診斷和治療有了一定的發(fā)展。研究表明［4］，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為黏膜內(nèi)癌約3%，黏膜下癌約20%；其他相關(guān)文獻(xiàn)報道［5－7］，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為m1（病灶直徑＜3cm、無脈管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上皮內(nèi)癌）和m2（黏膜固有層癌）期為4%，m3（病灶直徑≥3cm的黏膜肌層癌）和sm1（黏膜下層上1／3癌）期為10%，而sm2（黏膜下層中1／3癌）和sm3（黏膜下層下1／3癌）期為30%～50%。納入本研究的61例患者，ESD術(shù)后病理顯示高級別上皮內(nèi)瘤變伴重度不典型增生5例，m1及m2各1例，m3為5例，其余均為sm；ESD術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)時間為12～78個月，中位復(fù)發(fā)時間為50個月。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展，胃癌根治術(shù)同樣如此。1994年Kitano等［8］首次報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用。1997年Goh等［9］首次報道進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，比傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢［10］。Lee等［11］通過Ⅱ期臨床試驗(yàn)證實(shí)腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性和可行性。隨著接受ESD治療患者的增多，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)對ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌的治療成為現(xiàn)實(shí)需求。ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌治療因保留消化道的正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)路徑應(yīng)與原發(fā)胃癌相同，但作為復(fù)發(fā)胃癌，術(shù)前評估尤為重要，對淋巴結(jié)的評估應(yīng)更加細(xì)致；清掃淋巴結(jié)時，不論腫瘤位置及浸潤深度如何，應(yīng)盡可能做到D2切除。

在我國胃癌根治術(shù)的原則中，胃切除范圍為胃壁的切線必須距腫瘤邊緣5 cm以上。本研究中腹腔鏡組與開腹組切緣距腫瘤邊緣距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均達(dá)到了胃癌根治的要求。淋巴結(jié)清掃是否徹底是評價胃癌手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)之一。2010年腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國版）規(guī)定，胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目至少切除15枚或更多。本研究中腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目均達(dá)到了上述規(guī)定，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上兩點(diǎn)說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)對ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌的治療在手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃方面達(dá)到了胃癌根治術(shù)的要求，手術(shù)安全性及根治性的效果與開腹胃癌根治術(shù)相同。

從兩組患者術(shù)中情況比較可見，與開腹組相比，腹腔鏡組雖手術(shù)時間較長，但手術(shù)切口長度小、術(shù)中出血量少，術(shù)中輸血例數(shù)少。其原因可能為腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)難度上較開腹手術(shù)高，但手術(shù)時間可隨主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累及熟練度的增加而相應(yīng)縮短；腹腔鏡視野下手術(shù)范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)更清晰，操作更精細(xì)。雖然腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中損傷2例，但中轉(zhuǎn)開腹后均完成手術(shù)，未有死亡病例，說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性在ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌的治療中可得到保證。

C-反應(yīng)蛋白是一種急性時相反應(yīng)蛋白，參與感染的防御及炎癥的調(diào)節(jié)，腹部臟器損傷時短時間內(nèi)迅速升高［12］。本研究中，兩組術(shù)前C-反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后1 d，兩組均較術(shù)前明顯升高，且腹腔鏡組明顯低于開腹組，說明腹腔鏡胃癌根治手術(shù)能降低術(shù)后急性期反應(yīng)。黃昌明等［13］回顧性分析1 380例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，其術(shù)后首次排氣時間、首次進(jìn)流質(zhì)飲食時間及總住院天數(shù)均優(yōu)于同期開腹手術(shù)［13］，本研究結(jié)果與其相似，說明接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌患者消化道功能恢復(fù)快。

Kim等［14］和Park等［15］報道腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組低。本研究中腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與本研究樣本量較少，主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

本研究為回顧性分析，術(shù)后隨訪資料缺乏時效性，有5例失訪，剩余患者中隨訪時間最長為26個月，最短僅1個月，平均12個月，所以缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料，無法評價腹腔鏡胃癌根治術(shù)與腫瘤再復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期生存率相關(guān)的遠(yuǎn)期治療效果。但在隨訪期間，56例患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、死亡。Kwon等［16］對120例ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌行胃癌根治術(shù)患者（腹腔鏡組84例，開腹組36例）作了長達(dá)47個月隨訪，3例復(fù)發(fā)死亡（腹腔鏡組1例，開腹組2例），3例死于其他疾病，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（腹腔鏡組1.4%，開腹組5.6%，P＝0.250）。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)對ESD術(shù)后復(fù)發(fā)胃癌的治療可達(dá)到開腹胃癌根治術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)少，并具有明顯的創(chuàng)傷小，出血量少，恢復(fù)快等優(yōu)勢。

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Clinical comparison of laparoscopy-assisted radical gastrectom y and open radical gastrectom y in gastric cancer after endoscopic submucosal dissection

WEIFa-xing，CHEN Zhi-hong，JIANG Peng-cheng
（Department of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated People′s Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective：To evaluate the safety and superiority of laparoscopy-assisted radical gastrectomy（LARG）for gastric cancer after endoscopic submucosal dissection（ESD）.M ethods：A total of 61 patientswho underwent laparoscopic-assisted radical gastrectomy（LARG group，n＝41）or open radical gastrectomy（open group，n＝20）for gastric cancer after ESD were retrospectively analyzed.The general data，indicators related to the operation and postoperative recovery of relevant information of two group patients were analyzed.Results：Therewere no differences in the age，gender，length of the tumor to the cut edge，number of cleaning lymph nodes，pathological staging，intraoperative injury，postoperative complications between LARG group and open group（both P＞0.05）.Compared with the open group，LARG group had longer operative time and higher expenditure（both P＜0.01），but lower C-reactive protein，shorter scar，less blood loss，less postoperative pain-killers，shorter time for first flatus，and for unplugging gastrointestinal decompression，shorter time to tolerance of soft diet，and for unplugging the peritoneal drainage tube and faster postoperative recovery（both P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic-assisted radical gastrectomy is a feasible，safe，efficient and minimal invasive procedure for gastric cancer therapy after ESD.

endoscopic submucosal dissection；recurrence of gastric cancer；laparoscopy；gastrectomy

R735.2

A

1671－7783（2014）04－0338－04

10.13312／j.issn.1671-7783.y140101

魏法星（1988—），男，碩士研究生；陳志紅（通訊作者），主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：chenzhihong＠163.com

2014－04－17 ［編輯］劉星星