李建敏

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

活躍早期人工破膜對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響

李建敏

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

目的 觀察活躍早期行人工破膜對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響。方法 將210例單胎、頭位初產(chǎn)婦在知情同意基礎(chǔ)上按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各105例，觀察組產(chǎn)婦在活躍早期給予人工破膜，對(duì)照組不給予人工破膜，比較2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局。結(jié)果 觀察組活躍期到胎兒娩出時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，自然分娩率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，產(chǎn)婦羊水糞染程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，新生兒窒息程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 活躍早期行人工破膜可加速產(chǎn)程進(jìn)展、改善分娩結(jié)局、降低新生兒窒息率。

活躍早期；人工破膜；產(chǎn)程進(jìn)展；分娩結(jié)局

正常情況下，胎膜破裂一般是在宮口近開全或開全時(shí)。人工破膜引起的較強(qiáng)宮縮與血清、羊水中前列腺素升高有關(guān)[1-2]。羊膜張力大時(shí)行人工破膜有利于胎頭下降，直接降至子宮下段壓迫宮頸，引起子宮反射性收縮，從而加速產(chǎn)程進(jìn)展；破膜后胎頭下降，直接緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，對(duì)宮頸壓力增加可反射性地使前列腺素分泌增加。而前列腺素能激發(fā)鈣離子釋放，胞漿內(nèi)游離的鈣離子可以激活肌原纖維收縮系統(tǒng)，從而引起宮縮。應(yīng)用人工破膜對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響至今尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但臨床實(shí)踐證實(shí)，應(yīng)用人工破膜有利于縮短產(chǎn)程，改善因?qū)m縮乏力、過期妊娠等誘發(fā)的不良妊娠結(jié)局。本研究觀察了陰道順產(chǎn)的產(chǎn)婦行活躍早期人工破膜對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2007年10月—2010年10月收治的210例單胎、頭位初產(chǎn)婦，在知情同意基礎(chǔ)上按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各105例，活躍早期(肛查宮口開大3 cm)，排除明顯頭盆不稱及胎方位異常、中央性前置胎盤、高張性子宮收縮、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)道阻塞等患者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組105例，年齡23～32(27.2±4.8)歲；孕周37～40(38.2±1.4)周。對(duì)照組105例，年齡23～32(26.8±3.7)歲；孕周37～40(38.5±1.3)周。2組產(chǎn)婦一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦于活躍早期(肛查宮口開大3 cm)行人工破膜術(shù)，方法：產(chǎn)婦排空膀胱后，取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒，在窺器下查看陰道黏膜、宮頸(有無水腫、糜爛、新生物)情況，消毒陰道。用右手示指、中指伸入陰道，了解軟產(chǎn)道及骨產(chǎn)道有無異常，然后將兩指伸入子宮頸內(nèi)，了解有無臍帶，左手執(zhí)鼠齒鉗或長彎鉗，在右手指指導(dǎo)下，觸到前羊膜囊，鉗破胎膜。如羊水量不多可上推胎頭或用手指擴(kuò)張破口，以利羊水流出。前羊膜囊充盈者，在兩次宮縮之間，用手指引導(dǎo)注射針頭(9#、12#)刺破前羊膜囊，讓羊水緩慢流出，以防臍帶脫垂。無明顯羊膜囊時(shí)，為避免傷及胎兒頭皮，可在窺陰器直視下，用長鉗行人工破膜。對(duì)照組產(chǎn)婦活躍早期不給予人工破膜。

1.3 觀察指標(biāo) ①產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況(活躍期到胎兒娩出時(shí)間)。②產(chǎn)婦最終分娩方式(自然分娩、助產(chǎn))。③產(chǎn)婦羊水糞染程度[3](Ⅰ度：羊水呈淡綠色，質(zhì)薄；Ⅱ度：羊水呈深綠色，質(zhì)較厚，可污染胎兒皮膚、胎膜及臍帶；Ⅲ度：羊水呈黃褐色，質(zhì)厚，呈糊狀可污染胎膜、臍帶及胎盤，鮮黃色胎糞污染皮膚及指(趾)甲)。④新生兒窒息情況[4](采用1 min Aparg評(píng)分評(píng)價(jià),0～3分為重度，4～7分為輕度，8～10分正常，5 min后復(fù)評(píng)降到7分以下也屬于窒息)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，率的比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況比較 觀察組活躍期到胎兒娩出時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦活躍期到胎兒娩出時(shí)間比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 產(chǎn)婦最終分娩方式比較 觀察組自然分娩率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦最終分娩方式比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 產(chǎn)婦羊水糞染程度比較 觀察組產(chǎn)婦羊水糞染程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.4 新生兒窒息情況比較 觀察組新生兒窒息程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

3 討 論

人工破膜術(shù)是用人工的方法使胎膜破裂，用以誘發(fā)或促進(jìn)宮縮、加速分娩的手段。人工破膜術(shù)最先用于部分胎盤早剝、邊緣性或部分性前置胎盤的引產(chǎn)。后來人們發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)程進(jìn)展遲緩時(shí)行人工破膜常使產(chǎn)程進(jìn)展加快。1976年后，人工破膜術(shù)逐漸用于引產(chǎn)。近年來，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)人工破膜的指征、條件、時(shí)機(jī)、方法及監(jiān)護(hù)等方面進(jìn)行了比較深入的研究。目前，人工破膜已成為一種晚期妊娠催產(chǎn)或引產(chǎn)的主要方法之一，在臨床上被廣泛地使用。以往人們多認(rèn)為，在臨產(chǎn)早期前羊膜囊可呈楔形伸入宮頸，有利于宮口的擴(kuò)張，故主張?jiān)诋a(chǎn)程中應(yīng)保持胎膜完整。近年來，許多研究結(jié)果表明[5]，在產(chǎn)程活躍早期，人工破膜可以加速宮口擴(kuò)張、縮短產(chǎn)程。人工破膜的作用機(jī)制大致有以下幾種可能：①前列腺素增加。許多學(xué)者用宮內(nèi)分娩描記儀測量證明，破膜后宮縮的強(qiáng)度及頻率明顯增加。原因可能與破膜后羊膜細(xì)胞中溶酶體釋放磷酸脂增加，促進(jìn)前列腺素的合成，使血清和羊水中的前列腺素突然增加。大量的前列腺素可促進(jìn)宮體平滑肌之間縫隙連接的形成，縫隙連接點(diǎn)出現(xiàn)及數(shù)目增多可使子宮肌層的收縮波易于傳播，使子宮肌纖維的收縮協(xié)調(diào)而有力，從而形成有效的分娩產(chǎn)力[6]。②鈣離子作用的充分發(fā)揮。肌細(xì)胞胞漿內(nèi)游離Ca2+可激活肌原纖維的收縮系統(tǒng)，引起子宮收縮。前列腺素為Ca2+離子的載體，可運(yùn)載鈣離子透過生物膜，與子宮平滑肌細(xì)胞的收縮蛋白結(jié)合，使肌凝蛋白的ATP酶釋放，從而引起子宮收縮[7]。③促進(jìn)宮頸成熟。宮頸成熟與否是決定能否順利經(jīng)陰道分娩的一個(gè)重要因素。在足月妊娠時(shí)，膠原含量比非孕時(shí)下降70%[8]。使膠原降解的是膠原酶與彈性蛋白酶，破膜后，前列腺素的增加可以使貯存在白細(xì)胞內(nèi)的膠原酶及彈性蛋白酶釋放，進(jìn)而導(dǎo)致膠原降解，宮頸軟化成熟，宮口擴(kuò)張，產(chǎn)程加速。④催產(chǎn)素釋放增加：人工破膜后，隨著前羊膜囊的消失，胎頭直接接觸并壓迫子宮頸，使宮頸旁的Frankenhauser神經(jīng)叢受到刺激，反射性地使催產(chǎn)素釋放增加，更進(jìn)一步加強(qiáng)了宮縮的強(qiáng)度[9]。人工破膜有以下注意事項(xiàng)：①人工破膜必須在宮縮間歇期進(jìn)行，破膜后立即行持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)。②破膜后產(chǎn)婦應(yīng)臥床休息，應(yīng)鼓勵(lì)每2～4 h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。③加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理。④嚴(yán)密觀察宮縮的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、產(chǎn)程進(jìn)展情況，如有異常及時(shí)處理。⑤為防止羊水栓塞，破膜時(shí)盡量不剝膜。⑥對(duì)胎頭未銜接的人工破膜應(yīng)謹(jǐn)慎，破膜時(shí)須檢查有無臍帶先露，破膜后需防止臍帶脫垂的發(fā)生。

表3 2組產(chǎn)婦羊水糞染程度比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組新生兒窒息情況比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

此外，在活躍早期行人工破膜可以對(duì)羊水的性狀、顏色及量作進(jìn)一步的觀察，以了解胎兒的生存環(huán)境、是否存在宮內(nèi)窘迫等，對(duì)于出現(xiàn)的相關(guān)問題能夠及時(shí)進(jìn)行處理，以確保胎兒的安全。由于在正常自然分娩過程中胎膜需要在產(chǎn)婦宮口完全開全時(shí)才能夠自然破裂，而胎兒在宮內(nèi)發(fā)生窘迫癥狀時(shí)往往存在羊水糞染導(dǎo)致胎心改變，如果不及時(shí)給予有效干預(yù)措施，則可能延誤宮內(nèi)窘迫的挽救時(shí)機(jī)、造成胎兒宮內(nèi)窘迫指數(shù)上升?；钴S早期行人工破膜可以對(duì)宮內(nèi)羊水狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)而全面的評(píng)估，其能夠較為準(zhǔn)確地為胎兒宮內(nèi)窘迫提供判斷依據(jù)，從而給予有效干預(yù)和處理，以降低新生兒窒息率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，活躍早期人工破膜可以有效地縮短活躍期到胎兒娩出時(shí)間，自然分娩的幾率提高，胎糞污染羊水的程度及新生兒窒息的發(fā)生率均降低。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為羊水糞染是由胎兒宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致，由于胎兒缺氧時(shí)各生命器官血液供應(yīng)減少，腸系膜血管因收縮造成暫時(shí)性缺氧，這一過程導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加、肛門括約肌松弛，最終使得大量胎糞排入羊水中，造成羊水糞染[10]。而羊水糞染同時(shí)又加重了胎兒宮內(nèi)窘迫程度，從而形成惡性循環(huán)。活躍早期行人工破膜的意義在于加強(qiáng)有效宮縮、縮短產(chǎn)程，改善羊水糞染-宮內(nèi)窘迫的循環(huán)機(jī)制，減少產(chǎn)后新生兒窒息的發(fā)生，從而對(duì)產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

另外，當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)入活躍早期，宮口開大3 cm時(shí)，還應(yīng)排除頭盆不稱、產(chǎn)道阻塞、胎位不正等情況，再行人工破膜術(shù)。在行人工破膜操作時(shí)，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止宮腔內(nèi)感染的發(fā)生；②在行破膜操作前應(yīng)進(jìn)行胎心監(jiān)測，有條件的單位可在胎兒監(jiān)護(hù)儀下行人工破膜處理；③實(shí)施破膜術(shù)前應(yīng)先對(duì)陰道情況進(jìn)行檢查，觀察是否存在臍帶先露或脫垂現(xiàn)象；④采用穿刺針或齒鉗破膜成功后，術(shù)者的手指應(yīng)留在陰道內(nèi)，一般需經(jīng)過1～2次宮縮待胎頭入盆后，再將手指取出，同時(shí)注意觀察羊水量的性狀特點(diǎn)，如有無羊水渾濁等，密切觀察可能存在的并發(fā)癥情況，如發(fā)現(xiàn)胎盤早剝、羊水栓塞等應(yīng)立即進(jìn)行處理。

綜上所述，采取活躍早期(肛查宮口開大3 cm)行人工破膜，觀察羊水性狀，有以下優(yōu)點(diǎn)：①活躍早期可以比較清楚探查是否存在臍帶先露，避免人工破膜時(shí)臍帶脫垂的發(fā)生。②活躍早期人工破膜后，基本可以探查清楚胎方位，對(duì)陰道分娩的可能性充分評(píng)估。③活躍早期距離分娩時(shí)間較短，避免人工破膜后感染的發(fā)生。④活躍早期人工破膜可以盡早發(fā)現(xiàn)羊水性狀，了解胎兒宮內(nèi)環(huán)境。⑤活躍早期直至分娩，時(shí)間較短，胎兒變化較快，破膜后結(jié)合胎兒監(jiān)護(hù)有利于盡早發(fā)現(xiàn)胎兒異常，積極處理，避免發(fā)生影響其終身的損傷。⑥活躍早期人工破膜可加速產(chǎn)程進(jìn)展、改善分娩結(jié)局、降低新生兒窒息率，有利于優(yōu)生優(yōu)育，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.020

R0714.433

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1008-8849(2014)02-0162-03

2013-07-10