骨化三醇治療對糖尿病腎病維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)、功能的影響

韓英，龔艷暉，王瑞鑫，嚴躍紅，江雁瓊，張鳳玲，黃瑩，黃愛群，張少峰

論著·臨床

骨化三醇治療對糖尿病腎病維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)、功能的影響

韓英，龔艷暉，王瑞鑫，嚴躍紅，江雁瓊，張鳳玲，黃瑩，黃愛群，張少峰

目的研究骨化三醇治療對糖尿病腎病(DN)維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。方法41例DN維持性血液透析患者接受骨化三醇治療(0.25 μg口服，每天1次)共24周,觀察治療前后血清25(OH)D3、25(OH)D2、腦鈉肽(BNP)、甲狀旁腺素(iPTH)、Ca2+水平、QT離散度/校正的QT離散度(QTd/QTcd)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁舒張期厚度(LVPWDT)、室間隔舒張期厚度(IVSDT)、左室射血分數(shù)(LVEF)及舒張早期和舒張晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/A)等的變化并對比分析。結(jié)果治療后,血25(OH)D3及血Ca2+水平明顯上升，BNP、 iPTH水平明顯下降, QTd及QTcd明顯縮短，LVEDD、 LVPWDT、 LAD、 IVSDT、LVEF、E/A均有明顯改善(P<0.01，P<0.05)； 25(OH)D3與血BNP、iPTH、QTd、QTcd、LAD、LVPWDT、IVSDT、LVEDD均呈負相關，(r=-0.39，r=-0.49，r=-0.65，r=-0.66，r=-0.48，r=-0.49，r=-0.50，r=-0.52，P<0.05，P<0.01)，與LVEF及E/A呈正相關(r=0.47，r=0.46，P<0.01)。結(jié)論25(OH)D3治療可改善DN維持性血液透析患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，減輕心室肌復極不同步性及不穩(wěn)定性。

糖尿病腎??；25(OH)D3；維持性血液透析；心臟結(jié)構(gòu)；心臟功能

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者普遍存在維生素D 缺乏,越來越多的證據(jù)顯示， 除了對于骨和礦物質(zhì)代謝的作用外，維生素D對于CKD 患者的心血管疾病和預后轉(zhuǎn)歸也至關重要[1],維生素D缺乏是導致維持性血液透析患者心肌肥厚和心功能衰竭的重要危險因素[2]，本研究通過對糖尿病腎病維持性血液透析患者補充骨化三醇，探討其對此類患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2013年8月我院及廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的糖尿病腎病維持性血液透析患者41例， 其中男25例，女16 例，平均年齡(65.3±11.6) 歲，病程8～30年；透析齡(45.30±34.29)個月，糖化血紅蛋白(HbA1c)在(6.48±1.10)%,其中并發(fā)高血壓病22例。所有病例腎小球濾過率GFR均<10 ml/(min·1.73m2)?；颊呔橥狻?/p>

1.1.1 診斷標準： 糖尿病患者符合1999年WHO糖尿病診斷標準，糖尿病腎病診斷根據(jù)《希氏內(nèi)科學》第19版診斷和分型標準[3]。

1.1.2 納入標準： 患者每周3次規(guī)律血液透析,透析齡>2個月,病情平穩(wěn),無容量負荷及血壓、血糖、血脂明顯波動。血Ca2+≤2.54 mmol/L,血P3+≤1.78 mmol/L,且Ca2+×P3+≤ 55(mg/dl)2，近2個月未服用活性維生素D3。

1.1.3 排除標準: (1)嚴重心腦血管并發(fā)癥; (2)嚴重感染，(3)對藥物不能耐受或過敏者。

1.2 治療方法 所有病例行常規(guī)碳酸氫鹽血液透析治療,每周2 ～3次 ,每次治療 4～ 5 h,采用聚甲基丙烯酸甲酯膜血液透析器,膜面積1.3～1.6 m2，隨訪期間透析醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況調(diào)整透析處方。所有患者口服骨化三醇0.25 μg,每天1次，治療24周。

1.3 觀察指標

1.3.1 血生化指標： 所有患者在治療前后檢測基礎血清25(OH)D2和25(OH)D3水平、血清腦鈉肽(BNP)、血脂、血糖、腎功能等生化指標水平。腎功能、電解質(zhì)、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)等檢測由本院生化室采用德國Roche公司的P800全自動生化分析系統(tǒng)，全段甲狀旁腺激素(iPTH)采用化學發(fā)光法測定，BNP采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定。

1.3.2 心電圖及心功能指標： 治療前后監(jiān)測心電圖，用彩色多普勒超聲心動圖進行心臟結(jié)構(gòu)和功能的測定，觀察其治療前后Q-T間期離散度、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁舒張期厚度(LVPWDT)、室間隔舒張期厚度(IVSDT)、左室射血分數(shù)(LVEF)及舒張早期和舒張晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/A)等的變化。LVEF<50%診斷為左室收縮功能減退,E/A<1診斷為左室舒張功能減退，心臟彩超采用德國SIEMENS公司AcusonSequoia512心臟彩色普勒超聲儀。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗,相關分析采用Pearson相關法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 主要生化及心電圖指標變化比較 至隨訪結(jié)束，患者死亡2例。與治療前比較治療后血25(OH)D3、血Ca2+明顯上升,BNP、iPTH、QTd、QTcd明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，P<0.05)，而 25(OH)D2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 心臟結(jié)構(gòu)、功能指標變化比較 治療后各項指標均較治療前明顯改善(P<0.01)。見表2。

2.3 相關性分析 患者25(OH)D3與血BNP (r=-0.39)、iPTH(r=-0.49)、QTd(r=-0.65)、QTcd(r=-0.66)、LAD(r=-0.48)、LVPWDT(r=-0.49)、IVSDT(r=-0.50)、LVEDD(r=-0.52)等均呈負相關(P<0.05，P<0.01)。25(OH)D3與血LVEF(r=0.47)、血E/A (r=0.46)均呈正相關(P<0.01)。

表1 患者治療前后血生化及心電圖指標變化比較

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01

表2 患者治療前后心臟結(jié)構(gòu)、功能指標變化比較

注：與治療前比較，aP<0.01

3 討 論

國外研究對維持性血液透析患者經(jīng)維生素D治療和未經(jīng)治療者進行了比較：接受維生素D治療者心臟彩超顯示心臟舒張功能得到了改善，且減少了左室間隔和后壁的厚度[4]。本文研究結(jié)果表明,每日口服骨化三醇0.25 μg,治療24周后, 隨著血清25(OH)D3水平明顯上升， iPTH水平明顯下降, MHD 患者心臟形態(tài)學指標包括LVEDD、 LVPWDT、 LAD、 IVSDT、LVEF、E/A均有明顯改善, 25(OH)D3與血iPTH、LAD、LVPWDT、IVSDT、LVEDD均呈負相關，與LVEF及E/A呈正相關。提示25(OH)D3治療可明顯改善 MHD 患者的 LVH, 且這一作用與其抑制 PTH 分泌、 糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關。此外, 活性維生素D3制劑治療可改善MHD 患者的胰島素抵抗和糖耐量異常,從而改善因此而引起的心肌損害[5]。

維生素D對心臟保護作用的機制尚不明確，鐘波等[6]研究發(fā)現(xiàn),在維持性血液透析患者中使用1,25-(OH)2D3能顯著改善患者預后,降低源于心血管疾病死亡的危險性。其保護心血管疾病的機制存在以下幾種解釋:(1)調(diào)節(jié)腎素—血管緊張素系統(tǒng)。(2)抑制心肌肥厚和心肌細胞增殖。(3)抗炎、抗動脈粥樣硬化和血管保護作用。研究表明,1,25-(OH)2D3對大動脈內(nèi)皮細胞有保護作用,能經(jīng)免疫細胞的VDR介導而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用,抑制巨噬細胞活性,減少動脈粥樣硬化的發(fā)生。1,25-(OH)2D3對血管平滑肌細胞存在雙向影響,即1,25-(OH)2D3缺乏或超負荷均能刺激血管平滑肌細胞增殖,因此1,25-(OH)2D3劑量以及血漿濃度能廣泛影響動脈血管的功能[7]。

研究證實在糖尿病腎病維持性血液透析患者中常見維生素D缺乏和不足；維生素D缺乏可加劇心室肌復極不同步性及不穩(wěn)定性[8]。BNP可較好地反映心功能變化，是預測心血管事件及死亡的危險因子[1]，而QT離散度反映的是心室肌復極的不同步性以及不穩(wěn)定性的程度，QTd/QTcd增加提示發(fā)生惡性室性心律失?；蛐脑葱遭赖目赡苄栽黾?。本研究發(fā)現(xiàn)25(OH)D3與BNP、QTd及QTcd均呈負相關，隨著血清25(OH)D3水平明顯上升，BNP水平明顯下降,QTd及QTcd明顯縮短。提示25(OH)D3治療在明顯改善糖尿病腎病維持性血液透析患者心功能的同時，減輕心室肌復極不同步性及不穩(wěn)定性。

近10多年來，因高效液相色譜法(HPLC法)和液相色譜—質(zhì)譜法(LC-MS法)已能精確區(qū)分且定量測定維生素D2和維生素D3，故已有一些研究通過測定補充維生素D2和維生素D3后提高或維持血清25(OH)D2和25(OH)D3濃度的能力發(fā)現(xiàn)，維生素D3的作用優(yōu)于維生素D2[9～12]。研究發(fā)現(xiàn)維生素D3提高和維持血清25(OH)D3濃度的能力比維生素D2強約87%，維生素D3存儲維生素D的能力比維生素D2強2～3倍[13]。且血漿中維生素D2代謝產(chǎn)物與維生素D結(jié)合蛋白(DBP)所結(jié)合的量比維生素D3少，維生素D2具有非生理代謝和半衰期較短的特性。不管是口服還是肌注，補充維生素D3提高的血清25(OH)D3水平幾乎等于補充2倍量的維生素D2所提高的25(OH)D3水平。因此，維生素D3是治療維生素D缺乏首選的補充劑。

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Effectof25(OH)D3oncardiacstructureandfunctionindiabeticpatientswithmaintenancehemodialysis

HANYing*,GONGYanhui,WANGRuixin,YANYuehong,JIANGYanqiong,ZHANGFengling,HUANGYing,HUANGAiqun,ZHANGShaofeng.

*DepartmentofInternalMedicine,theFifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510070,China

YANYuehong,E-mail:yyh686@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of 25(OH) D3in the treatment of diabetic nephropathy (DN) with maintained hemodialysis patients’ cardiac structure and function.MethodsForty-one patients undergoing 25 (OH) D3treatment for DN maintenance hemodialysis (0.25 μg orally,once a day) for 24 weeks, observe and compare before and after treatment, serum 25 (OH) D3, 25 (OH) D2, brain natriuretic peptide (BNP), parathyroid hormone (iPTH),Ca2+level, QT dispersion/corrected QT dispersion (QTd/QTcd), left atrial diameter (LAD), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular posterior wall thickness (LVPWDT), diastolic ventricular septal diastolic thickness (IVSDT), left ventricular ejection fraction (LVEF) and diastolic early and late diastolic mitral valve maximum blood flow velocity ratio (E/A).ResultsAfter treatment, blood 25(OH)D3and blood Ca2+levels increased obviously increased, BNP, iPTH levels were decreased, QTd and QTcd significantly shortened, LVEDD, LVPWDT, LAD, IVSDT, LVEF, E/A were obviously improved (P<0.01,P<0.05); 25(OH)D3was negatively correlated with blood BNP, iPTH, QTd, QTcd, LAD, LVPWDT, IVSDT, LVEDD(r=-0.39,r=-0.49r=-0.65,r=-0.66,r=-0.48,r=-0.49,r=-0.50,r=-0.52,P<0.05,P<0.01), 25(OH)D3was positively correlated with LVEF and E/A (r=0.47,r=0.46,P<0.01).ConclusionIt demonstrated that the 25 (OH) D3could improve the cardiac structure and function of DN maintenance hemodialysis patients, reduce ventricular repolarization asynchrony and instability.

Diabetes nephropathy; 25 (OH)D3;Maintenance hemodialysis;Cardiac stracture；Cardiac function

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金面上項目(No.WSTJJ201112034401061970081018249)

510700 廣州醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院內(nèi)科(韓英、龔艷暉、王瑞鑫、嚴躍紅、江雁瓊、張鳳玲、黃愛群)； 510260 廣州 醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)科(黃瑩)； 510000 廣州市荔灣區(qū)第三醫(yī)院內(nèi)科(張少峰)

嚴躍紅，E-mail:yyh686@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.010

2014-07-29)