冰冷試驗(yàn)對(duì)上瞼下垂重癥肌無(wú)力患兒的診斷價(jià)值

李文輝 柴毅明 周水珍 章立早 張 霞 王雙宇

·論著·

冰冷試驗(yàn)對(duì)上瞼下垂重癥肌無(wú)力患兒的診斷價(jià)值

李文輝1柴毅明1周水珍1章立早2張 霞1王雙宇1

目的 對(duì)青少年重癥肌無(wú)力(JMG)行冰冷試驗(yàn)觀察瞼裂寬度是否有變化，探討冰冷試驗(yàn)在診斷JMG中的應(yīng)用價(jià)值。方法 以具有上瞼下垂體征的臨床確診的、住院的JMG和非重癥肌無(wú)力(MG)患兒為研究對(duì)象，新斯的明試驗(yàn)后24 h再行冰冷試驗(yàn)，對(duì)試驗(yàn)前后瞼裂寬度進(jìn)行測(cè)量，瞼裂寬度較試驗(yàn)前增加≥2 mm為陽(yáng)性，計(jì)算冰冷試驗(yàn)2 min和5 min的敏感度和特異度。 結(jié)果 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的JMG和非MG患兒分別為29和6例。JMG組(眼肌型MG 28例)中位年齡5.5歲；非MG組中位年齡6.2歲。JMG組新斯的明試驗(yàn)(30 min)27例陽(yáng)性,2例至60 min依然陰性，冰冷試驗(yàn)2 min和5 min時(shí)分別有18和21例陽(yáng)性。非MG組新斯的明試驗(yàn)和冰冷試驗(yàn)均陰性。新斯的明試驗(yàn)不良反應(yīng)有腹痛、惡心、出汗和嘔吐，冰冷試驗(yàn)不良反應(yīng)有上眼瞼略紅。敏感度：冰冷試驗(yàn)2 min和5 min分別為62.1%和72.4%，新斯的明試驗(yàn)為93.1%；特異度均為100%。冰冷試驗(yàn)2 min和5 min的敏感度均與新斯的明試驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 冰冷試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單且安全，對(duì)疑似JMG的上瞼下垂患兒先行冰冷試驗(yàn)(5 min)，約70%試驗(yàn)呈陽(yáng)性的患兒可代替新斯的明試驗(yàn)，冰冷試驗(yàn)(5 min)豐富了JMG輔助診斷手段。

冰冷試驗(yàn)； 青少年重癥肌無(wú)力； 眼瞼下垂

重癥肌無(wú)力(MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病。發(fā)病早于15歲的MG被稱為青少年重癥肌無(wú)力(JMG),在中國(guó)39%～50%MG為JMG[1～3]。僅單純眼外肌受累稱為眼肌型MG(OMG)，最常受累的是提上瞼肌[4]；一組以上肌群受累且主要累及四肢稱為全身型MG(GMG)。

MG的診斷主要根據(jù)病史,典型的臨床表現(xiàn)即受累骨骼肌活動(dòng)后疲勞無(wú)力, 經(jīng)休息或用膽堿酯酶抑制劑可以緩解，且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他體征。膽堿酯酶抑制劑(依酚氯銨或新斯的明)試驗(yàn)有助于MG的診斷，由于新斯的明作用持久,有充分時(shí)間可仔細(xì)觀察肌力變化，所以新斯的明試驗(yàn)在JMG中應(yīng)用更為廣泛,特別是對(duì)不易合作的年幼兒童[5]。

1979年，Saavedra等[6]首次將簡(jiǎn)單、非侵入性的冰冷試驗(yàn)應(yīng)用于MG上瞼下垂的診斷。后續(xù)Bornstein等[7]的研究表明局部冷卻可以改善神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)，而溫度升高后抑制了這一傳導(dǎo)。成人MG研究顯示[8]，冰冷試驗(yàn)對(duì)上瞼下垂診斷敏感度(OMG為0.94、GMG為0.82)和特異度(OMG為0.97、GMG為0.96)高，特別是對(duì)OMG上瞼下垂診斷的敏感度更突出。中國(guó)JMG中OMG比例高于成人MG(75%vs28%)[1]，也高于其他國(guó)家的OMG比例 (75%[1]vs40%[9])，目前尚缺乏冰冷試驗(yàn)對(duì)JMG診斷的研究，本文對(duì)JMG患兒通過(guò)冰冷試驗(yàn)后觀察瞼裂寬度的變化，探討其診斷價(jià)值。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本文按診斷準(zhǔn)確性研究設(shè)計(jì)，以試驗(yàn)時(shí)具有上瞼下垂體征的、臨床確診的住院JMG和非MG患兒分別為JMG組和非MG組；兩組新斯的明試驗(yàn)后24 h再行冰冷試驗(yàn)；分別觀察新斯的明試驗(yàn)和冰冷試驗(yàn)對(duì)兩組患兒瞼裂寬度的變化，并計(jì)算診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)參數(shù)(圖1)。

圖1 研究路線圖

Fig 1 Flow chart of the study

Notes PFW: palpebral fissure width

1.2 JMG診斷標(biāo)準(zhǔn) ①某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動(dòng)性和易疲勞現(xiàn)象，經(jīng)休息可緩解；②起病年齡<15歲；③以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性者可確診[10]：a.疲勞試驗(yàn)或甲硫酸新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，b.重復(fù)電刺激檢查陽(yáng)性(衰減>10%) ，c.血清乙酰膽堿受體抗體(AchRab)檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3 JMG組納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①入住復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)神經(jīng)科確診的JMG；②試驗(yàn)時(shí)眼瞼下垂位于上瞼擋角膜9～3 點(diǎn)鐘處或以下；③在告知本研究過(guò)程和可能風(fēng)險(xiǎn)后，家屬自愿配合完成研究過(guò)程；④排除不配合冰冷試驗(yàn)者。

1.4 非MG診斷標(biāo)準(zhǔn) 因眼瞼下垂入住我院神經(jīng)科后排除JMG的診斷，上瞼下垂能以非免疫性神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)障礙所致來(lái)解釋。

1.5 非MG組納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①入住我院神經(jīng)科確診為具有上瞼下垂體征的、非免疫性神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致的病例；眼瞼下垂程度、知情同意和排除同JMG組納入和排除標(biāo)準(zhǔn)②～④。

1.6 新斯的明試驗(yàn) 于新斯的明試驗(yàn)前測(cè)量和記錄瞼裂寬度(基線)，再予新斯的明0.03～0.04 mg·kg-1肌肉注射，測(cè)量和記錄試驗(yàn)后15、30、45和60 min時(shí)瞼裂寬度，4個(gè)時(shí)點(diǎn)中任意1個(gè)時(shí)點(diǎn)瞼裂寬度較基線≥2 mm時(shí)為陽(yáng)性，中止瞼裂寬度測(cè)量，但觀察和記錄試驗(yàn)中至試驗(yàn)后60 min內(nèi)的不良反應(yīng)。

1.7 冰冷試驗(yàn)

1.7.1 冰冷試驗(yàn)可能機(jī)制 冰塊短時(shí)間置于上眼瞼，降低提上瞼肌的溫度，抑制神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿酯酶的活性，增加突觸間隙的乙酰膽堿，增加瞼裂寬度。冰塊放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致肌肉溫度<22℃，降低的肌肉收縮力將超過(guò)對(duì)于突觸間隙的影響。

1.7.2 冰冷試驗(yàn) ①制作冰袋：根據(jù)患兒上眼瞼大小，取醫(yī)用乳膠手套的不同指端截長(zhǎng)3 cm，注水后結(jié)扎，放置于冰箱冷凍層過(guò)夜，制成圓柱形冰袋(圖2)；②于冰冷試驗(yàn)前測(cè)量和記錄瞼裂寬度(基線)；③患兒平臥閉眼，單層無(wú)菌紗布包裹圓柱形冰袋置于閉合的上眼瞼表面2 min，去除冰袋后即刻(10 s)快速測(cè)量瞼裂寬度并記錄，再將上述冰袋重新置于上眼瞼表面3 min，去除冰袋后即刻(10 s)測(cè)量瞼裂寬度并記錄，觀察和記錄試驗(yàn)中至試驗(yàn)后60 min內(nèi)的不良反應(yīng)；冰冷試驗(yàn)2 min和5 min瞼裂寬度較基線≥2 mm為陽(yáng)性[11,12]。

1.8 瞼裂寬度測(cè)量方法 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)MG膽堿酯酶抑制劑和冰冷試驗(yàn)?zāi)壳皩?duì)瞼裂寬度測(cè)量均為目測(cè)法。本研究瞼裂寬度測(cè)量固定于1名神經(jīng)科醫(yī)生或1名神經(jīng)科護(hù)士，2名測(cè)量者通過(guò)討論統(tǒng)一了目測(cè)法測(cè)量的方法。由患兒家長(zhǎng)配合測(cè)量者完成測(cè)量，測(cè)量環(huán)境為病房室溫(20℃～25℃)，測(cè)量時(shí)端坐位兩眼平視，以mm為刻度紙卡尺(圖2中卡尺)貼近眼瞼，目測(cè)瞼裂寬度與卡尺刻度，記錄瞼裂寬度。

圖2 冰袋示意圖

Fig 2 Diagram of ice pack

1.9 不良反應(yīng) 觀察新斯的明的不良反應(yīng)：皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道不適、流淚、流涎,嚴(yán)重時(shí)共濟(jì)失調(diào)、昏迷、驚厥、語(yǔ)言不清、焦慮不安、恐懼甚至心臟停搏[13]；觀察冰冷試驗(yàn)的不良反應(yīng)：眼瞼皮膚改變。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2013年1月1日至2014年3月10日符合本文JMG組和非MG組納入排除標(biāo)準(zhǔn)分別為29和6例。JMG組：OMG 28例，MGG 1例，29例JMG患兒除符合本文診斷標(biāo)準(zhǔn)的第①和第②條外，27例符合第③條之新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，2例符合第③條之重復(fù)電刺激檢查陽(yáng)性(衰減>10%)陽(yáng)性；中位年齡5.5(5.9±3.0)歲，其中3～6歲12例，≥6歲17例。非MG組：先天性眼瞼下垂1例，線粒體腦肌病3例，Horner綜合征1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例；年齡中位數(shù)6.2(6.6±3.5)歲，其中3～6歲和≥6歲各3例。

2.2 MG組和非MG組新斯的明試驗(yàn)后和冰冷試驗(yàn)后瞼裂寬度的變化 表1顯示，29例JMG患兒新斯的明試驗(yàn)后15 min和30 min陽(yáng)性分別為6和27例，2例于試驗(yàn)后15、30、45和60 min始終陰性；29例JMG患兒冰冷試驗(yàn)后2 min和5 min陽(yáng)性分別為18和21例，8例于試驗(yàn)后5 min時(shí)陰性；6例非MG患兒新斯的明試驗(yàn)和冰冷試驗(yàn)始終均陰性，僅1例瞼裂寬度在冰冷試驗(yàn)2 min和5 min時(shí)較試驗(yàn)前增加1 mm。

2.3 不良反應(yīng) 新斯的明試驗(yàn)后60 min內(nèi)觀察到的不良反應(yīng)：腹痛4例、惡心3例、出汗3例、嘔吐2例，未予特殊處置自行緩解。冰冷試驗(yàn)后60 min內(nèi)觀察到的不良反應(yīng)：6例出現(xiàn)上眼瞼略紅，于30 min內(nèi)消失。

2.4 新斯的明試驗(yàn)和冰冷試驗(yàn)的診斷價(jià)值 表2顯示，新斯的明試驗(yàn)敏感度93.1%，特異度100%，陰性預(yù)測(cè)值75.0%；冰冷試驗(yàn)后2 min敏感度62.1%，特異度100%,陰性預(yù)測(cè)值35.3%；冰冷試驗(yàn)后5 min敏感度72.4%，特異度100%,陰性預(yù)測(cè)值43.8%。敏感度比較，新斯的明試驗(yàn)30 min與冰冷試驗(yàn)2 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93.1%vs62.1%,P=0.000)、 與冰冷試驗(yàn)5 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93.1%vs72.4%,P=0.000)；冰冷試驗(yàn)2 min與5 min差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(62.1%vs72.4%,P=0.11)。

表1 新斯的明試驗(yàn)和冰冷試驗(yàn)后瞼裂寬度增加幅度比較[mm,M(P25, P75)]

Tab 1Comparison of palpebral fissure changes between neostigmine test and ice palk test[mm,M(P25, P75)]

JMG(n=29)PositiveNegativeNon-MG(n=6)PositiveNegativeNeostigminetestBe-fore5.0(4.0,6.0)(n=29)5.5(5.0,6.0)(n=6)15min6.0(5.2,6.8)(n=6)5(4.0,7.0)(n=23)5.5(5.0,6.0)(n=6)30min7.0(6.5,9.0)(n=27)(5.0,6.0)1)(n=2)5.5(5.0,6.0)(n=6)45minStop(5.0,6.0)1)(n=2)5.5(5.0,6.0)(n=6)60minStop(5.0,6.0)1)(n=2)5.5(5.0,6.0)(n=6)IcepacktestBe-fore5.0(4.0,6.0)(n=29)5.5(5.0,6.0)(n=6)2min7.0(6.2,8.0)(n=18)6(4.5,7.0)(n=11)6.0(5.2,6.0)(n=6)5min8.0(7.0,9.0)(n=21)6.0(4.8,7.0)(n=8)6.0(5.2,6.0)(n=6)

Notes 1) the value palpebral fissure changes of 2 cases, the median was not calcluated

表2 新斯的明試驗(yàn)和冰冷試驗(yàn)的診斷參數(shù)

Tab 2Diagnositic parameters of neostigmine test and ice pack test

Neostigminetest(30min)Icepacktest(2min)Icepacktest(5min)TP(n)271821FP(n)000FN(n)2118TN(n)666Sen/%(95%CI)93.1(77.2-99.2)62.1(42.3-79.3)72.4(52.8-87.3)Spe/%(95%CI)100(54.1-100)100(54.1-100)100(54.1-100)PPV%(95%CI)100(89.5-100)100(84.7-100)100(86.7-100)NPV/%(95%CI)75.0(38.8-95.6)35.3(15.7-59.5)43.8(19.6-68.9)

Notes TP: true positive;FP: false positive;TN: true negative;FN: false negative;FPR: false positive rate;Sen: sensitivity;Spe: specificity;PPV: positive predictive value;NPV: negative predictive value

3 討論

MG的快速診斷試驗(yàn)包括膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)和休息試驗(yàn)。休息試驗(yàn)需要患者在暗室中雙眼閉合30 min[14]，疲勞試驗(yàn)需要患者持續(xù)抬眼或斜眼視物、講話、抬舉雙臂或蹲起。疲勞試驗(yàn)和休息試驗(yàn)需要較高的合作程度和相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)于大多數(shù)在小年齡起病的JMG難以做到。膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)具有簡(jiǎn)便和快速的優(yōu)勢(shì)，除了輕度的胃腸道癥狀，還可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)如心動(dòng)過(guò)緩和意識(shí)喪失等。MG的診斷還依賴重復(fù)電刺激或者單纖維肌電圖和AchRab檢測(cè)，肌電圖和AchRab檢測(cè)常需要一定的檢查周期和技術(shù)條件，在JMG中的應(yīng)用受到了很大的限制，且JMG中AchRab陽(yáng)性率較低[15,16]。

盡管JMG的診斷中膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)應(yīng)用較廣泛，但對(duì)于兒童疾病的診斷以無(wú)創(chuàng)和不良反應(yīng)少為優(yōu)選，因?yàn)槿魏斡袆?chuàng)的試驗(yàn)都會(huì)在一定程度上給兒童心理造成影響，同時(shí)表達(dá)能力不完備的兒童往往對(duì)不良反應(yīng)的表述是不全面和不準(zhǔn)確的，常需要照護(hù)人的仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，因此冰冷試驗(yàn)日益受到關(guān)注。有研究表明，冰冷試驗(yàn)相對(duì)于休息試驗(yàn)，在MG患者中效果更為明顯[17]。也有病例對(duì)照研究表明，MG患者的依酚氯銨試驗(yàn)陰性，而冰冷試驗(yàn)的結(jié)果呈陽(yáng)性[17,18]。本研究正是基于以上研究結(jié)果，前瞻性設(shè)計(jì)了冰冷試驗(yàn)對(duì)JMG診斷價(jià)值的研究方案，為了明確冰冷試驗(yàn)對(duì)上瞼下垂體征的作用，選擇了具有上瞼下垂體征的、明確診斷為JMG和非MG住院患兒為研究對(duì)象，由于冰冷試驗(yàn)在JMG的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚待驗(yàn)證，本研究以新斯的明試驗(yàn)后經(jīng)過(guò)洗脫期24 h再行冰冷試驗(yàn)，分別觀察新斯的明試驗(yàn)和冰冷試驗(yàn)對(duì)上瞼下垂的JMG患兒瞼裂寬度的變化，并分別計(jì)算診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)的參數(shù)。

本研究應(yīng)用乳膠手套的指端灌水后放入冰箱中冷凍制作類圓柱形冰袋，避免直接用冰塊，其棱角對(duì)患兒造成損傷或冰融化對(duì)患兒帶來(lái)不適，同時(shí)還可根據(jù)患兒年齡、上瞼長(zhǎng)度和寬度來(lái)裁剪不同的乳膠手套的手指。6例冰冷試驗(yàn)后短時(shí)間內(nèi)(30 min)出現(xiàn)上眼瞼略紅并且很快消失，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)或不適而中止試驗(yàn)的病例，相較于本文新斯的明試驗(yàn)中觀察到12例不良反應(yīng)，一是癥狀輕微，二是發(fā)生頻數(shù)少，體現(xiàn)了較好的安全性。

有研究[19]表明立方形冰塊在皮膚放置6 min內(nèi)肌肉溫度下降至21～22℃。將不同重量的冰塊置于眼瞼皮膚表面后，20 min內(nèi)每分鐘測(cè)量1次冰塊下皮膚溫度，皮膚溫度的快速下降主要發(fā)生于0～2 min[20]。本研究參考文獻(xiàn)[6,21] 冰袋放置時(shí)間為5 min，以2 min和5 min作為瞼裂寬度的觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)。患兒平視的前提下進(jìn)行瞼裂測(cè)量，這一基本要求學(xué)齡前期患兒即可很好配合，本研究JMG組中位年齡為5.5歲，其中3～6歲12例，>6歲17例，非MG組年齡中位數(shù)為6.2歲，無(wú)一例因?yàn)闇y(cè)量不配合而退出試驗(yàn)。

本文非MG組無(wú)論冰冷試驗(yàn)還是新斯的明試驗(yàn)，瞼裂寬度增加幅度均較試驗(yàn)前無(wú)變化，其特異度均為100%，表明兩個(gè)試驗(yàn)在除外MG的診斷中結(jié)果是一致的。

27例JMG患兒新斯的明試驗(yàn)后30 min陽(yáng)性，2例于試驗(yàn)后15、30、45和60 min始終均陰性；其敏感度為93.1%，與臨床經(jīng)驗(yàn)較符合。JMG患兒冰冷試驗(yàn)后2 min和5 min陰性病例分別為11和8例，2 min敏感度為62.1%，5 min敏感度為72.4%，冰冷試驗(yàn)敏感度5 min與2 min差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11),分析原因，可能與樣本量小有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)驗(yàn)證，但冰冷試驗(yàn)5 min增加了3例陽(yáng)性病例。冰冷試驗(yàn)后2 min和 5 min均較新斯的明試驗(yàn)后30 min敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)于JMG，冰冷試驗(yàn)還不能全面替代新斯的明試驗(yàn)，但JMG可先行以冰冷試驗(yàn)，至少有70%的陽(yáng)性病例可以不行有創(chuàng)的新斯的明試驗(yàn)，對(duì)于冰冷試驗(yàn)陰性的病例可再行新斯的明試驗(yàn)，冰冷試驗(yàn)對(duì)于豐富JMG診斷手段是十分有益的，而且相對(duì)于其他診斷手段更適合JMG。

不足和局限性：①本研究JMG組和非MG組樣本量均不大，尤其是非MG組僅6例，不論是組間比較，還是診斷準(zhǔn)確性都有待擴(kuò)大樣本量來(lái)提高統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能。②試驗(yàn)前和試驗(yàn)中瞼裂寬度的測(cè)量需要在10 s內(nèi)完成，因此瞼裂寬度的測(cè)量為單次測(cè)量，可能存在測(cè)量偏倚。③本文JMG年齡均>3歲，對(duì)于年齡較小的JMG患兒冰冷試驗(yàn)診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

總之，冰冷試驗(yàn)操作方便、無(wú)創(chuàng)和安全，在JMG診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于JMG可先行冰冷試驗(yàn)(5 min)，冰冷試驗(yàn)陰性病例可再行新斯的明試驗(yàn)。

[1]ZhangX, YangM, Xu J, et al. Clinical and serological study of myasthenia gravis in HuBei Province, China. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007, 78(4): 386-390

[2]Wong V, Hawkins BR, Yu YL. Myasthenia gravis in Hong Kong Chinese. 2. Paediatric disease. Acta Neurol Scand, 1992, 86(1):68-72

[3]Huang X, Liu WB, Men LN, et al. Clinical features of myasthenia gravis in southern China: a retrospective review of 2,154 cases over 22 years. Neurol Sci, 2013, 34(6):911-917

[4]Afifi AK, Bell WE. Tests for juvenile myasthenia gravis: comparative diagnostic yield and prediction of outcome. J Child Neurol, 1993, 8(4): 403-411

[5]Saavedra JS, Femminini R, Kochen S, et al. A cold test for myasthenia gravis. Neurology, 1979, 29(7): 1075

[6]Golnik KC, Pena R, Lee AG, et al. An ice test for the diagnosis of myasthenia gravis. Ophthalmology, 1999, 106(7): 1282-1286

[7]Borenstein S, Desmedt JE. Local cooling in myasthenia.Improvementof neuromuscular failure. Arch Neurol, 1975, 32(3):152-157

[8]Benatar M. A systemic review of diagnostic studies in myastheniagravis. Neuromuscul Disord, 2006, 16:459-467

[9] Mantegazza R, Baggi F, Antozzi C, et al. Myasthenia gravis (MG): epidemiological data and prognostic factors. Ann N Y Acad Sci, 2003, 99: 413-423

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組，中國(guó)免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì)，中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療專家共識(shí).Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology(中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志)，2011，9(18): 368-372

[11]Ertas M, Arac N, Kumral K, et al. Ice test as a simple diagnostic aid for myasthenia gravis. Acta Neurol Scand, 1994, 89(3):227-229

[12]Kubis KC, Danesh-Meyer HV, Savino PJ, et al. The ice test versus the rest test in myasthenia gravis. Ophthalmology, 2000, 107(11):1995-1998

[13]國(guó)家藥典委員會(huì) 編. 中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知. 2010版. 137

[14]Sethi KD, Rivner MH, Swift TR. Ice pack test for myasthenia gravis. Neurology ,1987, 37(8):1383-1385

[15]Zhou SZ(周水珍), Li WH, Sun DK. Myasthenia gravis in children:clinical study of 77 patients. Chin J Pediatr(中華兒科雜志), 2004, 42(4): 256-259

[16]Zhou SZ(周水珍). 重癥肌無(wú)力的診斷與治療現(xiàn)狀. Present situation of the diagnosis and treatment for myasthenia gravis, 2007, 22(7): 486-489

[17]Ing EB, Ing SY, Ramocki JA. The complication rate of edrophonium testing for suspected myasthenia gravis. Can J Ophthalmol, 2000, 35(3):141-144

[18]Anlar B, Ozdirim E, Renda Y,et al. Myasthenia gravis in childhood. Acta Paediatr, 1996, 85(7): 838-842

[19]Janwantanakul P.The effect of quantity of ice and size of contact area on ice pack/skin interface temperature. Physiotherapy, 2009, 95(2):120-125

[20]Dykstra JH, Hill HM, Miller MG, et al. Comparisons of cubed ice, crushed ice, and wetted ice on intramuscular and surface temperature changes. J Athl Train, 2009, 44(2):136-141

[21]Meriggioli MN, Sanders DB. Advances in the diagnosis of neuromuscular disorders. Am J Phys Med Rehabil 2005, 84(8):627-637

(本文編輯：張崇凡)

Study on the diagnostic accuracy of palpebral fissure width in ice pack test to juvenile myasthenia gravis patients

LIWen-hui1,CHAIYi-ming1,ZHOUShui-zhen1,ZANGLi-zao2,ZHANGXia1,WANGShuang-yu1

(1DepartmentofNeurology,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102, 2QuanzhouMomen'sandChildren'sHospital,FujianProvince,Quanzhou362000 ,China))

ZHOU Shui-zhen，E-mail：szzhou@shmu.edu.cn

ObjectiveTo observe changes of palpebral fissure of non-invasive ice pack test in children with juvenile myasthenia gravis (JMG), and evaluate the diagnostic value of ice pack test in JMG.Methods The patients with ptosis were divided into JMG group and non-myasthenic gravis (MG) group. Palpebral fissures of the patients with ptosis in two groups were measured before and 2 min and 5 min immediately after ice pack test which was performed 24 h after neostigmine test for 60 min at 20℃-25℃. The changes of palpebral fissures relative to baseline great than 2 mm were consideed positive. The sensitivity and specificity of ice pack test (2 min and 5 min) and neostigmine test to the diagnosis of JMG were compared.Results①There were 29 cases of JMG (1 case of generalised myasthenia gravis and 28 cases of ocular myasthenia gravis) in JMG group and 6 cases of non-MG in control group. The median age of JMG group and non-MG group was 5.5 years old and 6.2 years old, respectively. ②In JMG group, 27 cases were positive at 30 min, and 2 cases were negative at 60 min during neostigmine test. The positive results of ice pack test were abserved in 18 and 21 cases at 2 min and 5 min, respectively. ③In non-MG group, there was only 1 case whose palpebral fissure changes of ice pack test for 2 min, ice pack test for 5 min was 1 mm. There were no palpebral fissure changes in 5 cases.④The sensitivities of ice pack test for 2 min, ice pack test for 5 min and neostigmine test were 62.1%, 72.4% and 93.1%, respectively. All of the specificities of ice pack test and neostigmine test were all 100%. There were significant differences between the ice pack test for 2 min and neostigmine test, the ice pack test for 5 min and neostigmine test respectively. ⑤There were 4 cases with abdominal pain, 3 cases with nausea, 3 cases with sweating and 2 cases with vomiting during the neostigmine test. The skin of the upper eyelid of 6 cases turned red slightly.ConclusionThe high sensitivity and specificity of ice pack test for 5 min, as well as the rapid, simple, safe, cheap and woundless characteristics make it benefit to the diagnosis of ptosis of JMG.

Ice pack test; Juvenile myasthenia gravis; Ptosis

上海市科委基金：重癥肌無(wú)力診療技術(shù)的規(guī)范化研究(11471952200)

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)科 上海，201102;2 福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院 泉州，362000

周水珍，E-mail:szzhou@shmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.05.002

2014-08-17

2014-10-05)