黃萍

HDN（新生兒溶血病），它是指母嬰血型不合所引發(fā)的免疫性溶血。HDN多發(fā)于新生兒早期及胎兒期，該病以高膽紅素血癥為主要臨床癥狀，具有一定致死率及致殘率，對(duì)患兒危害極大。臨床上，HDN多見于ABO血型系統(tǒng)；其次為Rh血型系統(tǒng)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1]，我國(guó)約有（0.2-0.4）%的漢族公民為Rh陰性；其中，約有5%母嬰Rh不合者可能出現(xiàn)HDN；由此可見，Rh血型不合性溶血的發(fā)病率較低。然而，與ABO血型不合性溶血（ABO-HDN）相比，Rh血型不合性溶血（Rh-HDN）具有起病急，病情重，溶血程度重，進(jìn)展迅速，易并發(fā)膽紅素腦病、高膽紅素血癥，易留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等特點(diǎn)。嚴(yán)重宮內(nèi)溶血，可導(dǎo)致胎兒水腫、貧血，甚至可發(fā)生死胎、流產(chǎn)。早期診斷，早期采取預(yù)防及治療舉措，對(duì)挽救Rh-HDN患兒生命具有十分重要的臨床意義?，F(xiàn)對(duì)Rh-HDN的臨床治療進(jìn)展及基因診斷情況進(jìn)行如下綜述。

基因診斷

臨床上，HDN的診斷多以實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)（出生后）診斷為主。此時(shí)，患兒可能已經(jīng)出現(xiàn)肝脾增大，貧血，黃疸，嚴(yán)重水腫，核黃疸及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。組織及器官的損傷，不可逆的后遺癥將會(huì)給患兒帶來不可估量的傷害。早期診斷，早期合理治療對(duì)HDN患兒具有重要意義?，F(xiàn)今，隨臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，分子遺傳學(xué)在臨床的應(yīng)用愈來愈廣泛，臨床上可通過測(cè)定新生兒或胎兒的血型基因來預(yù)測(cè)HDN的發(fā)生。

Rh血型系統(tǒng)：Rh血型系統(tǒng)是最具多態(tài)性的人類血型系統(tǒng)[2-3]。現(xiàn)已證實(shí)Rh血型系統(tǒng)包含54種抗原因子。臨床上，以E、e、D、C、c五種抗原最為常見。按其抗原性由強(qiáng)到弱排列順序?yàn)椋篋、E、C、c、e。根據(jù)人體紅細(xì)胞有無D抗原，將其分為Rh陰性及Rh陽性。RH基因座由2個(gè)同源的結(jié)構(gòu)基因組成。它們分別編碼RhCE及RhD多肽。RHCE和RHD基因緊密連鎖，二者方向相反；具高度同源性。與RHCE基因相比，RHD基因變異更常見。其中，以RhD陰性變異最為常見，具體如下：①基因缺失。因上、下游Rh盒基因出現(xiàn)不等交換，致使RHD基因缺失。②假基因。因RHD基因中的第4外顯子含插入片段（37bp），致使終止密碼子提前出現(xiàn)，紅細(xì)胞表面RhD抗原陰性。③基因點(diǎn)突變可造成D抗原低水平表達(dá)或者不表達(dá)。④此外，雜合基因亦可引起部分D表位缺失。RHCE基因僅有cE、ce、CE、Ce 4個(gè)等位基因。因此，RHCE基因變異較少。RHCE基因變異以單個(gè)核苷酸替代，引起氨基酸改變?yōu)橹鳌?/p>

新生兒及胎兒的血型基因診斷：可通過提取新生兒或者胎兒的細(xì)胞DNA明確其血型。胎兒期，可通過絨毛膜活檢或者羊膜腔穿刺獲取胎兒的細(xì)胞。然而，該方法危險(xiǎn)性大，易引發(fā)宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)等并發(fā)癥。相關(guān)研究表明[4]，可于孕婦外周血液中，提取到胎兒的紅細(xì)胞（有核）進(jìn)行DNA檢測(cè)。然而，考慮到孕婦外周血液胎兒紅細(xì)胞數(shù)目較少，提取過程繁雜等因素，該法并不適用于臨床。PCR檢測(cè)屬無創(chuàng)性產(chǎn)前基因診斷方法，它具有早期診斷，特異性高等特點(diǎn)。因RHCE基因變異性固定，所以可利用探針或者特異性的基因引物行PCR檢測(cè)。RHD基因存在種族間差異，且變異性較大，故而，如何擴(kuò)增RHD基因，并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)新生兒及胎兒的血型是臨床研究的重點(diǎn)。在最初研究中，許多研究人員都選擇內(nèi)含子4和外顯子10進(jìn)行擴(kuò)增。因RHCE和RHD基因具高度同源性，為鑒別區(qū)分，需選擇擴(kuò)增二者差別較大的基因片段。RHD基因外顯子10-3端的非編碼區(qū)；內(nèi)含子4-600bp基因片段；與RHCE基因不同。此外，RHD雜合基因中，不可檢測(cè)出外顯子10，可檢測(cè)出內(nèi)含子4的基因片段，因此，選擇外顯子10及內(nèi)含子4擴(kuò)增還可區(qū)分有無雜合基因。然而，RHD基因變異形態(tài)較多，僅擴(kuò)增外顯子10及內(nèi)含子4并不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)新生兒及胎兒的血型。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道顯示[5-6]，通常可通過檢測(cè)RHD基因序列上內(nèi)含子4，外顯子10、7、5的基因片段，來預(yù)測(cè)胎兒的血型。相關(guān)文獻(xiàn)提出[7]，分別擴(kuò)增內(nèi)含子4，外顯子10、7、5，診斷血型的符合率各不相同（70～100%）。孕9～13周，即可檢測(cè)出胎兒的DNA片段。早期檢測(cè)，可避免孕齡、ABO血型、胎兒性別、孕期相關(guān)血漿蛋白等對(duì)外周血DNA（胎兒）片段濃度的影響。由此可見，早期基因診斷對(duì)早期監(jiān)測(cè)、早期治療具有重要意義。國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)已開展對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的研究。然而，該項(xiàng)技術(shù)尚未應(yīng)用于臨床診斷。

監(jiān)測(cè)母體抗體滴度：若孕婦血型為Rh陰性，且丈夫血型與其不同，則應(yīng)從妊娠10～16周，每隔2～4周，定期檢測(cè)體內(nèi)抗體水平。若孕婦抗體滴度大于1：16，則可能影響胎兒，應(yīng)及時(shí)做進(jìn)一步檢查。監(jiān)測(cè)母體抗體滴度是預(yù)測(cè)Rh-HDN的重要手段。

疾病治療進(jìn)展

現(xiàn)今，臨床上，HDN的治療以減低患兒血清膽紅素水平，減低患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率為主。換血、輸注丙種球蛋白、光療等是HDN的常用治療方法。近些年來，隨醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，HDN的臨床研究亦不斷深入，疾病的治療方法也有所突破。

分娩期及產(chǎn)前的相關(guān)治療：產(chǎn)科可通過檢測(cè)胎兒的受累程度選擇最佳分娩時(shí)機(jī)及合理的治療方法。若孕婦Rh抗體滴度大于1：64，往往提示胎兒嚴(yán)重受累，可采用終止妊娠、血漿置換術(shù)、宮內(nèi)輸血的方法。若胎齡大于33周，且羊水L/S比值提示胎兒肺成熟，則可提前分娩。①孕期藥物治療：母體抗體滴度大于1：16，提示胎兒輕度受損；若滴度持續(xù)升高，提示病情不斷加重，可給予維生素E（口服），維生素C（靜滴），丙種球蛋白（靜滴）等治療，以達(dá)到緩解胎兒溶血狀態(tài)，減低胎兒發(fā)育遲滯、早產(chǎn)、死胎發(fā)生率的目的。②血漿置換及宮內(nèi)輸血：宮內(nèi)輸血對(duì)糾正胎兒貧血具有重要意義。宮內(nèi)輸血指征：孕婦抗體效價(jià)大于32；羊水膽紅素值大于0.3；臍血血細(xì)胞的比容在0.3以下；超聲檢查胎兒心臟擴(kuò)大、腹腔積液、水腫等。宮內(nèi)輸血主要通過兩種途徑：經(jīng)臍靜脈輸血及經(jīng)胎兒的腹腔輸血。PE（血漿置換前），需常規(guī)檢查孕婦肝、腎功能，體溫，心率，血壓等指標(biāo)；過敏性體質(zhì)孕婦治療前需服用抗過敏藥物及鎮(zhèn)靜藥物；治療過程中，應(yīng)全程監(jiān)測(cè)胎兒及孕婦的心率變化。每次置換血漿約1.0L。采取血漿置換術(shù)可有效減低血型性抗體的效價(jià)。

產(chǎn)后治療：①光療：光療可使游離的膽紅素異構(gòu)化、氧化，并轉(zhuǎn)化成水溶性物質(zhì)；使之不易通過胎兒的血腦屏障，繼而起到保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)的目的；轉(zhuǎn)化后的水溶性物質(zhì)最終將隨尿液或膽汁排出體外。目前，臨床多采用藍(lán)光（125 nm-475 nm）照射治療HDN。治療時(shí)間多為24小時(shí)。重癥HDN患兒，可將光療時(shí)間延長(zhǎng)48h。相關(guān)研究表明[8-9]，若進(jìn)一步延長(zhǎng)治療時(shí)間（光療超過72h），則可能損傷新生兒染色體。劉穎，王亞娟提出[10-13]，藍(lán)光照射可增加新生兒腦血流速度、腦收縮期的血流峰值及腦表面的不顯性失水量；采用LED（發(fā)光二極管）替代藍(lán)光，新生兒腦血流無顯著變化，腦表面亦無明顯的水分丟失；LED光療臨床效果較佳。誠(chéng)然，LED替代藍(lán)光具體臨床療效如何，仍需進(jìn)一步研究探索。②免疫球蛋白及換血治療：大劑量靜滴免疫球蛋白，可阻斷溶血過程，減少新生兒紅細(xì)胞破壞，減低血清膽紅素濃度[14-16]。換血治療，可有效減低血清膽紅素濃度，減輕或者預(yù)防膽紅素對(duì)新生兒腦部的傷害[17-19]。

小結(jié)

Rh-HDN具有病情重，起病急，溶血程度重，病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)膽紅素腦病、高膽紅素血癥，易留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等特點(diǎn)[20]，對(duì)新生兒危害極大。早期診斷，合理治療，對(duì)疾病的預(yù)防、控制及治療均有重要臨床意義。與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)診斷相比，基因診斷具有特異性高，可早期確診等優(yōu)點(diǎn)?；蛟\斷可為Rh-HDN的預(yù)防及治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)機(jī)。現(xiàn)今，國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)已開展對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的研究。但，該技術(shù)尚未應(yīng)用于臨床診斷?；蛟\斷Rh-HDN具體效果如何，尚需臨床進(jìn)一步的研究探索。監(jiān)測(cè)母體抗體滴度對(duì)預(yù)測(cè)HDN具有重要臨床價(jià)值。母體抗體滴度大于1：16，往往提示胎兒輕度受累；抗體滴度大于1：64，則提示胎兒嚴(yán)重受累?？筛鶕?jù)母體抗體滴度變化，決定是否需要接受進(jìn)一步檢查，然后確定治療方案。臨床上，HDN的治療分為兩大方面：分娩期及產(chǎn)前治療，產(chǎn)后治療。孕早期確診，給予孕婦藥物治療、血漿置換及宮內(nèi)輸血，可有效增強(qiáng)胎兒免疫力，延緩紅細(xì)胞破壞，延長(zhǎng)孕周，減低死胎及流產(chǎn)發(fā)生率；產(chǎn)后，給予患兒光療、免疫球蛋白及換血治療，可有效控制新生兒高膽紅素血癥，減低膽紅素腦病發(fā)生率，對(duì)胎兒生命、健康具有重要意義。然而，基因診斷、LED光療等研究新進(jìn)展，尚未應(yīng)用于臨床，仍需進(jìn)一步的研究探索。

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