農(nóng)斌生

【關(guān)鍵詞】兒童心律失常；藥物分類；臨床用藥

兒童心律失常已經(jīng)成為現(xiàn)在兒科臨床常見的疾病。由于兒童處于特殊時(shí)期，具有特殊的生理特點(diǎn)，兒童的生理代謝器官發(fā)育不完善，藥物代謝能力也有不同的變化，對(duì)治療兒童心律失常的藥物選擇有限制。因此，在兒童心律失常的治療方面要更加注意，要針對(duì)小兒心律失常的病因類型，采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄖ委?。本文?duì)常見的小兒心律失常的疾病類型以及相關(guān)的藥物治療進(jìn)行了總結(jié)。

兒童治療心律失常藥物的分類

臨床上治療兒童心律失常的藥物通常是按照藥物的作用方式進(jìn)行分類的，一般用的分類方式是Vaughan Willams分類：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類。

Ⅰ類藥物是膜穩(wěn)定劑，又稱為鈉通道阻滯劑，顧名思義，該類藥物主要是對(duì)鈉離子通道進(jìn)行阻滯，導(dǎo)致了降低了動(dòng)作電位0相上的幅度，同時(shí)減慢了動(dòng)作電位0相上升最大速率減慢[1]。Ⅰ類藥物依據(jù)藥物對(duì)鈉離子通道阻滯作用的強(qiáng)弱又分成了3個(gè)亞類藥物：第一類藥物是ⅠA類，對(duì)鈉離子通道阻滯的作用相對(duì)的說是較弱的，通常用于治療室性和室上性過快心律失常，例如：普魯卡因胺等；第二類藥物是ⅠB類，對(duì)鈉離子通道阻滯的作用相對(duì)的說是較強(qiáng)的，通常室性快速心律失常常用此類藥物進(jìn)行治療，例如：苯妥英鈉等；第三類藥物是ⅠC類，對(duì)鈉離子通道阻滯的作用相對(duì)的說是最強(qiáng)的，通常用于治療室性和室上性過快心律失常，例如：普羅帕酮等[2]。

Ⅱ類藥物是β受體阻斷劑，通常室性和室上性過快心律失常的治療會(huì)選擇此類藥物，主要是通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制β受體腎上腺素受體來實(shí)現(xiàn)抑制4相自動(dòng)去極化[3]。常用的Ⅱ類藥物是普萘洛爾等。

Ⅲ類藥物是鉀通道阻滯劑，Ⅲ類藥物主要是抑制鉀離子外向電流，延長ERP以及APD[4]。常用的Ⅲ類藥物例如：胺碘酮等。

Ⅳ類類藥物是鈣離子通道阻滯劑，對(duì)L型鈣離子通道有阻滯作用，抑制4相自動(dòng)去極化。Ⅳ類類藥物通常是用來治療室上性過快心律失常[5]。

兒童心律失常的類型及其藥物治療

房性心動(dòng)過速：房性心動(dòng)過速可以由位置不固定的任何位置興奮點(diǎn)引起的規(guī)律并快速的房性節(jié)律。兒童常見的心動(dòng)過速是折返性房性心動(dòng)過速和自律性房性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速的治療是控制心室率，改善心功能。由于房性心動(dòng)過速對(duì)電復(fù)律和腺苷的反應(yīng)不靈敏，因此，一般選用胺碘酮作為治療急性期的首先藥物[6]。也可用洋地黃類、鈣通道阻滯劑類、β受體阻滯劑的等。如果患兒的房性心動(dòng)過速是非反復(fù)性的，一般不需要長期治療，否則，患兒需要接受長期治療。在治療局灶性房性心動(dòng)過速的抗心律失常的藥物一般用于治療小于3歲的兒童，3歲及以上的兒童對(duì)抗心律失常藥物無效[7]。針對(duì)多灶性房性心動(dòng)過快可以選擇Ⅳ類類藥物鈣離子通道阻滯劑，其療效較為顯著。在治療多灶性房性心動(dòng)過快時(shí)如果采用β 受體阻滯劑，應(yīng)該對(duì)患兒的肺部進(jìn)行檢查[8]。

室上性心動(dòng)過速：在小兒階段最常見的心律失常就是室上性心動(dòng)過速[9]。小兒的室上性心動(dòng)過速一般是短時(shí)間發(fā)作，不需要藥物治療；而對(duì)于持久性的室上性心動(dòng)過速可以導(dǎo)致患兒心力衰竭等疾病，因此，可以采取藥物治療。如果服用治療心律失常藥物療效不顯著可以選擇導(dǎo)管消融對(duì)患兒進(jìn)行治療[10]。如果患兒的在室上性心動(dòng)過速急性期病情沒有自行緩解，刺激迷走神經(jīng)沒有效果，可以采用藥物治療，一般選擇的藥物為能夠使得房室傳導(dǎo)減速的藥物。如果患兒的血液動(dòng)力學(xué)沒有出現(xiàn)異常可以選擇腺苷、維拉帕米等。

房性心動(dòng)失常：房性心動(dòng)失常主要有房性撲動(dòng)、房性顫動(dòng)。對(duì)于治療典型的房性撲動(dòng)一般選擇電復(fù)律或者心室率減慢的藥物進(jìn)行治療[11]。電復(fù)律治療是治療房性心動(dòng)失常的首選藥物，其成功率高，而且在小于50J就可以治愈。在選擇電復(fù)律藥物時(shí)，通常選擇Ⅲ類藥物進(jìn)行治療，其成功復(fù)律高于其他抗心律失常藥物胺碘酮等。當(dāng)房性撲動(dòng)伴隨急性心臟病病發(fā)的情況，如果患兒的心臟沒有發(fā)生器質(zhì)性病變，一般不宜進(jìn)行長期治療，一方面是長期用藥對(duì)此種房性撲動(dòng)并無顯著的療效；另一方面當(dāng)急性心臟病治愈的同時(shí)，房性撲動(dòng)會(huì)轉(zhuǎn)為竇性心律，不需治療。非典型房性撲動(dòng)通常是由于患兒患有先天性心臟病，手術(shù)后很容易發(fā)生非典型性的房性撲動(dòng)。其治療原則是在使用抗心律藥物治療的時(shí)候，同時(shí)要考慮抗凝的預(yù)防性治療[12]。對(duì)于房性顫動(dòng)的治療由于病理情況不同，治療的方法不同。房性顫動(dòng)有永久性房性顫動(dòng)、持續(xù)性房性顫動(dòng)、陣發(fā)性房性顫動(dòng)，其中，后兩者經(jīng)過藥物治療或者自行終止等能夠治愈的。在治療的過程中對(duì)于患兒的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的，其治療主要是控制心室率或者復(fù)律[13]。藥物治療一般選擇胺碘酮等。

室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速在小兒發(fā)生率并不高，但是，小兒一旦出現(xiàn)室性心動(dòng)過速可演變?yōu)槭翌潱o小兒的生命安全帶來嚴(yán)重的威脅，可以引起小兒心臟性猝死。因此，針對(duì)此類患兒，一定要進(jìn)行及時(shí)治療。在兒童中多發(fā)生的特發(fā)性室性心動(dòng)過速是維拉帕米敏感性室性心動(dòng)過速，此類病情的治療一般可以直接用鈣通道抑制劑即可治療室性心動(dòng)過快[14]。而其他類的抗心律失常藥物通常無治療效果或者療效不顯著例如：胺碘酮、腺苷、索他洛爾等。兩外患兒的心臟產(chǎn)生了器質(zhì)性病變，出現(xiàn)的非持續(xù)性和非持續(xù)性的室性心動(dòng)過速。有研究學(xué)者指出，非持續(xù)性心動(dòng)過速的發(fā)病率持續(xù)增加，其病死率也有升高的趨勢(shì)。對(duì)于非持續(xù)性心動(dòng)過速的治療一般可以使用β 受體阻斷劑進(jìn)行治療，常常選用利多卡因針對(duì)血液流體力學(xué)穩(wěn)定的患兒進(jìn)行治療，主要是由于利多卡因在患兒體內(nèi)的半衰期短，其后還可以使用其他藥物進(jìn)行治療[15]。對(duì)于持續(xù)性心動(dòng)過速也可以使用胺碘酮進(jìn)行治療，胺碘酮的治療效果較好，可以降低心臟猝死，提高治愈率[16]。

室性前期收縮的藥物治療：室性前期收縮也是臨床常見的小兒心律失常的一種?，F(xiàn)階段針對(duì)室性前期收縮的治療是根據(jù)預(yù)后的程度對(duì)患兒進(jìn)行分類，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。對(duì)于預(yù)后良好，沒有器質(zhì)性病變的患兒治療原則控制室性期前期收縮，減輕患兒的癥狀。藥物一般選擇普羅帕酮等。對(duì)于患兒的血液流體學(xué)不穩(wěn)定，患有急性心肌炎等需要進(jìn)行藥物治療，藥物一般選擇β受體阻斷劑。

治療兒童心律失常藥物的臨床用藥

Ⅰ類藥物：利多卡因，屬于ⅠB類抗心律失常藥物，是一種治療心室性心律失常的常用藥物。利多卡因可以用于手術(shù)治療等，其治療持續(xù)性室性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)率為20%左右。該藥物的不良反應(yīng)較少，通常不會(huì)引起患兒血液流體力學(xué)的改變。當(dāng)給患兒靜脈滴注大劑量時(shí)，患兒會(huì)出現(xiàn)頭暈、嗜睡等癥狀[17]。其常用劑量一般為1mg/kg，由于利多卡因的半衰期較短，因此可以重復(fù)用藥，但是總的用藥劑量不能大于5mg/kg。普羅帕酮，屬于ⅠC 類藥物，主要是用于無器質(zhì)性心臟病的患者，對(duì)于治療心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速等具有明顯的療效[18]。普羅帕酮通過對(duì)P-R間期及QRS波時(shí)間的延長機(jī)制進(jìn)行治療，同時(shí)普羅帕酮還具有β受體阻斷劑的作用。普羅帕酮常見的不良反應(yīng)是頭痛以及消化道等反應(yīng)。由于該藥物具有的β受體阻斷劑的作用，因此，有支氣管痙攣等肺部疾病的患兒應(yīng)該盡量避免使用該藥物。該藥物的使用劑量為1.0-～1.5mg/kg，患兒使用的累積劑量要小于5mg/kg。

Ⅱ類藥物：美托洛爾，屬于選擇性β受體阻滯劑，其主要用來治療新房顫動(dòng)心室率、由于情緒激動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)引起的心律失常、折返性室上性心動(dòng)過速等[19]。美托洛爾主要的不良反應(yīng)有失眠、輕微的便秘疲倦等。普萘洛爾，屬于非選擇性β受體阻滯劑，可以用來治療各種前收縮以及心動(dòng)過速。普萘洛爾的主要不良反應(yīng)是消化道反應(yīng)、低血壓、心力衰竭等。其口服劑量為1.5mg/kg，每天3次。

Ⅲ類藥物：胺碘酮，屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，對(duì)各種類型的心律失常均具有良好的治療效果。胺碘酮通過多種作用機(jī)制實(shí)現(xiàn)抗心律作用。具有α腎上腺素能受體及β腎上腺素能受體的非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用、具有Ⅰ類、Ⅳ類藥物樣作用。胺碘酮的作用機(jī)制比較復(fù)雜，可以阻斷鈉離子通道、阻滯鈣離子通道、阻斷β受體作用使得室內(nèi)傳導(dǎo)以及房室結(jié)傳導(dǎo)減緩[20]。阻滯鉀離子通道，使得房室復(fù)極時(shí)間變長，導(dǎo)致整個(gè)心肌的動(dòng)作電位時(shí)間延長，不應(yīng)期以及復(fù)極時(shí)間延長，實(shí)現(xiàn)消除折返，改善心肌功能。胺碘酮還能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等，使得心臟的負(fù)荷大大減輕，因此，在臨床上，胺碘酮成為了治療心律失常的首選考慮用藥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)在2008版胺碘酮治療心律失常的應(yīng)用指南中說明，胺碘酮可以用于、終止持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等癥。

Ⅳ類藥物：維拉帕米，屬于Ⅳ類藥物，主要用于治療房性心動(dòng)過速、室上性期前收縮和心動(dòng)過速。該藥不能用于治療預(yù)激綜合癥，防止出現(xiàn)心室顫動(dòng)。維拉帕米的不良反應(yīng)是消化道不良反應(yīng)以及頭暈等，靜脈滴注有心動(dòng)過慢、低血壓等。

總而言之，兒童心律失常的治療，要根據(jù)不同年齡段的兒童，結(jié)合發(fā)病的原因以及心律失常對(duì)心肌組織的影響等綜合考慮，選取一種或者多種藥物進(jìn)行治療。

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