左煌等

[摘要] 目的 探討某三級甲等醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生原因及預(yù)防對策，降低非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率。 方法 運(yùn)用FOCUS-PDCA程序分析醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)病例發(fā)生的主要原因，成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，通過加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理工作等一系列干預(yù)措施，合理有效地減少非計(jì)劃再次手術(shù)。為提高醫(yī)院手術(shù)病例的醫(yī)療質(zhì)量、降低非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生率提供依據(jù)。 結(jié)果 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序管理，非計(jì)劃再次手術(shù)病例發(fā)生率由2.74‰下降到1.27‰，干預(yù)措施合理有效的減少了非計(jì)劃再次手術(shù)（x2=6.1，P<0.01）。 結(jié)論 FOCUS-PDCA程序的應(yīng)用可有效的減少非計(jì)劃再次手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 非計(jì)劃再次手術(shù)；FOCUS-PDCA程序；質(zhì)量改進(jìn)

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-150-04

[Abstract] Objective To Sum up the experience and lessons of unplanned reoperation so as to improve the hospital's management of unplanned reoperation. Methods We applied the FOCUS-PDCA（Plan， Do， Check， and Action） model to reduce unplanned reoperations. The FOCUS-PDCA model was applied to investigate and analyze the causes associated with unplanned reoperation， and the critical factors are improved. The method enhanced the quality of operation， reduced the occurrence of adverse events， and ensured the safety of patients. Results The incidence of unplanned reoperation dropped from 2.74‰ to 1.27‰（x2=6.1， P<0.01）. Conclusion The FOCUS-PDCA process reduce the incidence of unplanned reoperation.

[Key words] Unplanned reoperation； FOCUS-PDCA process； Quality improvement

非計(jì)劃再次手術(shù)是指因?yàn)槭中g(shù)或者有創(chuàng)操作后由于并發(fā)癥等原因，導(dǎo)致患者需進(jìn)行計(jì)劃外的再手術(shù)。國外研究表明，非計(jì)劃再手術(shù)是非常重要的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)[1]。原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[2]在第四章《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》章節(jié)中的第六條——手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)中明確提出，醫(yī)院手術(shù)科室應(yīng)定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對“非計(jì)劃再次手術(shù)”進(jìn)行管理與評價(jià)。

PDCA循環(huán)，即戴明環(huán)，是管理學(xué)中的通用模型，是全面品質(zhì)管理最常用的科學(xué)的程序，包括P-plan（計(jì)劃），D-do（做），C-check（檢查），A-action（行動(dòng)及反思）的首字母[3]。其中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）科學(xué)的探討潛在的問題，整理因果關(guān)系。通過采取一系列干預(yù)

措施，使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的水平和高度。FOCUS-PDCA程序是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的一種CQI模型，將PDCA循環(huán)分為發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查和執(zhí)行9個(gè)步驟[4]，在國外已被證實(shí)為一種有效的改進(jìn)工作的策略。我院將FOCUS-PDCA程序應(yīng)用于醫(yī)院減少非計(jì)劃再次手術(shù)患者管理，收到良好的效果，具體做法如下。

醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)負(fù)性指標(biāo)[5]。據(jù)我院醫(yī)患糾紛調(diào)解辦公室統(tǒng)計(jì)2011年度醫(yī)院因非計(jì)劃再次手術(shù)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占所有糾紛總量的35%。故此確立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)題目，即減少非計(jì)劃再次手術(shù)患者。

1.2.2 組織（organize） 醫(yī)院在醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量與安全控制辦公室成立減少非計(jì)劃再次手術(shù)患者管理小組（CQI），由醫(yī)務(wù)部部長任組長，負(fù)責(zé)整個(gè)計(jì)劃的實(shí)施，主持每一階段工作總結(jié)會議。醫(yī)務(wù)部設(shè)立兩名專職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作和具體工作落實(shí)、進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)數(shù)據(jù)的收集，安排會議地點(diǎn)及記錄會議紀(jì)要[6]。依據(jù)原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的規(guī)定，制定醫(yī)院《非計(jì)劃再次手術(shù)管理與評價(jià)制度》文件。

1.2.3 澄清（clarify） 通過收集2012年7～10月全院手術(shù)患者非計(jì)劃再次手術(shù)病例，召集各相關(guān)人員由管理小組組長負(fù)責(zé)主持專題會議，手術(shù)醫(yī)生和專職質(zhì)控人員從手術(shù)前疾病的評估、手術(shù)方式的選擇、圍手術(shù)期的管理和手術(shù)后并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真討論，找出導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)的根本原因[7]。2012年11月開始當(dāng)科室發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室立即上報(bào)減少非計(jì)劃再次手術(shù)患者管理小組，診療小組的負(fù)責(zé)人就有關(guān)非計(jì)劃再次手術(shù)情況作必要說明。專職質(zhì)控人員對科室上報(bào)的非計(jì)劃再次手術(shù)病案信息進(jìn)行回顧性質(zhì)控，對產(chǎn)生非計(jì)劃再次手術(shù)的原因進(jìn)行初步分析，并將結(jié)果向相應(yīng)科室進(jìn)行反饋。

1.2.5 選擇（select） 通過表1可以看出，手術(shù)后出血，傷口愈合不良和手術(shù)后切口感染是導(dǎo)致我院非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因。經(jīng)管理小組討論分析發(fā)現(xiàn)上述非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的出現(xiàn)主要是由于醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院核心制度落實(shí)不到位，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作不夠熟練和圍手術(shù)期感染控制不嚴(yán)格等[8]。

1.2.6 計(jì)劃（plan） 結(jié)合前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題，我們計(jì)劃采用制定預(yù)案的方法即評估、干預(yù)措施、知識普及三步法，通過落實(shí)核心制度等方法使非計(jì)劃再次手術(shù)病例顯著下降。在醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室和護(hù)理部手術(shù)室及麻醉科共同努力下，督促各手術(shù)科室加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行三方核查制度，切實(shí)落實(shí)手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，深入分析，重點(diǎn)討論導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)的原因，完善進(jìn)一步診療方案。CQI每月召開1次，對前一段時(shí)間的工作進(jìn)行總結(jié)。對下一階段工作制定計(jì)劃和整改措施。

1.2.7 實(shí)施（do） （1）開通非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)平臺。通過醫(yī)院嘉禾電子病歷系統(tǒng)開展對非計(jì)劃再次手術(shù)電子病歷系統(tǒng)中的實(shí)時(shí)監(jiān)管。非計(jì)劃再次手術(shù)除了由科室主動(dòng)上報(bào)外，管理小組通過信息中心在手術(shù)麻醉系統(tǒng)中加入“是否非計(jì)劃再次手術(shù)”必選項(xiàng)，開展非計(jì)劃再次手術(shù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。在做病歷質(zhì)控時(shí)對非計(jì)劃再次手術(shù)病歷重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)管，杜絕超時(shí)上報(bào)、漏報(bào)或者瞞報(bào)現(xiàn)象，讓醫(yī)院質(zhì)量管理部門做到隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。對收集到的非計(jì)劃再次手術(shù)病歷定期組織討論，并以書面形式報(bào)告管理小組。報(bào)告內(nèi)容重點(diǎn)為術(shù)前評估內(nèi)容；手術(shù)操作規(guī)程，抗菌藥物的使用和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及采取的再次手術(shù)方式為內(nèi)容。（2）落實(shí)核心制度。由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織進(jìn)一步學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度，學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核。科室質(zhì)量安全管理小組把核心制度的落實(shí)當(dāng)做科室質(zhì)量控制工作中的重點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)管理。（3）做好手術(shù)前準(zhǔn)備。做好術(shù)前評估、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度嚴(yán)審醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入。要求手術(shù)者落實(shí)好圍手術(shù)期的管理制度，認(rèn)真貫徹術(shù)前討論制度，做好術(shù)前評估[9]。（4）加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作培訓(xùn)。強(qiáng)化三基三嚴(yán)培訓(xùn)，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程[10]。通過模擬操作加強(qiáng)手術(shù)操作的規(guī)范性，做到縫合結(jié)扎的準(zhǔn)確可靠。（5）加強(qiáng)圍手術(shù)期感染管理。通過加強(qiáng)手術(shù)室消毒，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防感染知識培訓(xùn)。改進(jìn)切口及縫合技術(shù)，盡量避免電刀切開皮下脂肪層，防止脂肪電灼燒后液化繼發(fā)感染。關(guān)腹時(shí)，做好皮下沖洗，縫合時(shí)確保脂肪層對合良好。手術(shù)后及時(shí)換藥，檢查傷口，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理皮下積液和感染[11]。嚴(yán)格無菌操作，合理使用抗菌藥物。

經(jīng)過實(shí)施FOCUS-PDCA持續(xù)改進(jìn)管理工作后，醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)呈明顯的下降趨勢。因非計(jì)劃再次手術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛下降到10%。使現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得到充分有效的利用，使醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。

3 討論

全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理的有效工作方式[12]。我院通過等級醫(yī)院復(fù)審工作和創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作，PDCA的管理方法已經(jīng)深入人心。我們把PDCA循環(huán)理論運(yùn)用到非計(jì)劃再次手術(shù)管理工作中，通過學(xué)習(xí)使用管理工具推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員不斷地增強(qiáng)自覺開展負(fù)性指標(biāo)分析管理的氛圍。PDCA每循環(huán)1次，醫(yī)療質(zhì)量和管理水平都提高一步。

非計(jì)劃再次手術(shù)指標(biāo)是國外重要的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部馬謝民教授于2007年在《國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系及其特點(diǎn)》[13]一文中將其引入國內(nèi)?，F(xiàn)在也逐步被國內(nèi)醫(yī)院管理研究者所重視。但受諸多因素的影響，非計(jì)劃再次手術(shù)管理實(shí)施難度大，成為醫(yī)療管理中的難點(diǎn)。國內(nèi)對非計(jì)劃再次手術(shù)管理工作的開展應(yīng)用還處于起步階段，多數(shù)醫(yī)院在圍手術(shù)期管理工作中對此項(xiàng)工作沒有進(jìn)行專項(xiàng)管理。依據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)資料報(bào)道，三級綜合型醫(yī)院手術(shù)科室導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因?yàn)樾g(shù)后出血、術(shù)后感染、術(shù)后梗阻、術(shù)后愈合不良、術(shù)后瘺和術(shù)后植入管堵塞等[11]。從本次研究結(jié)果看我院導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)的首要原因有術(shù)后出血、傷口愈合不良、吻合口瘺和手術(shù)后血栓形成幾個(gè)方面，這與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。但是發(fā)生率低于國內(nèi)同級醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率4.23‰的水平[14]。這與醫(yī)院在此次研究過程中正在經(jīng)歷創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，全院職工對落實(shí)核心制度較為重視有關(guān)。

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，我們將PDCA管理工具應(yīng)用于非計(jì)劃再次手術(shù)管理中。發(fā)現(xiàn)存在的問題后，干預(yù)重點(diǎn)放在提高手術(shù)醫(yī)生診療水平和規(guī)范外科各項(xiàng)操作上。同時(shí)，對高危復(fù)雜病例高度重視，由科主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會診，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，降低再次手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。再次手術(shù)實(shí)施前，科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)部，填寫非計(jì)劃再次手術(shù)審批申請單。同時(shí)按照醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的要求一并申報(bào)[15]。醫(yī)務(wù)部定期對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)控，分析原因，提出改進(jìn)措施，保證患者安全。對非計(jì)劃再次手術(shù)全過程進(jìn)行有效監(jiān)管。在現(xiàn)有的醫(yī)療條件和技術(shù)條件下，非計(jì)劃再次手術(shù)無法完全避免，但通過采用先進(jìn)的管理工具找出存在的問題進(jìn)行有效監(jiān)管，非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率是可以降低的。

通過此次PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于我院非計(jì)劃再次手術(shù)管理實(shí)踐，證明PDCA循環(huán)是醫(yī)院全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序。從CQI計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果來看，醫(yī)院經(jīng)過實(shí)施FOCUS-PDCA程序干預(yù)后，醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)的患者明顯下降，由干預(yù)前的2.74‰下降到干預(yù)后的1.27‰。非計(jì)劃再次手術(shù)得到了有效控制并呈明顯的下降趨勢。在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，干預(yù)措施合理有效地減少了非計(jì)劃再次手術(shù)。PDCA循環(huán)理論在提高醫(yī)院手術(shù)病例的醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度，降低患者花費(fèi)和縮短平均住院日，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的核心競爭力等方面，具有十分現(xiàn)實(shí)和重要的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] William H，Isbister.Unplanned return to the operating room[J].Aust NZJ Surg，1998，68（2）： 143-146.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）的通知[S].2011-11-25.

[3] 楊柯君.PDCA循環(huán)理論[J].上海醫(yī)藥，2013，10（5）：53.

[4] 斯欣宇.PDCA循環(huán)理論在質(zhì)量管理工作中的運(yùn)用[J].中國檢驗(yàn)檢疫，2004，13（6）：35-36.

[5] Birkmeyer JD，Hamby LS，Birkmeyer CM，et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery[J].Arch Surg，2001，136（11）： 405-411.

[6] 陸葉珍，余華，楊燕，等.關(guān)于加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)管的探討[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（4）：32-33.

[7] 梁萬寧.降低非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[J].中國醫(yī)院院長，2009，10（24）：61-63.

[8] 藍(lán)光會，謝有志，周洪株，等.腹部損傷非計(jì)劃再剖腹手術(shù)的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（4）：631-632.

[9] 趙繼順，張曉綱，劉學(xué)勇，等.圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理策略[J].中國病案，2008，9（9）：41-42.

[10] 張華.關(guān)于外科手術(shù)后出血原因分析及治療措施的探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（1）：121.

[11] 闖利，陳黎晨，宋計(jì)，等.手術(shù)并發(fā)癥15l例原因分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（3）：435-437.

[12] 許建國，朱華，束余聲，等.PDCA循環(huán)在抗菌藥物合理使用中的應(yīng)用——以Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療為例[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（12）：57-59.

[13] 馬謝民.國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系及其特點(diǎn)[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（11）：22-24.

[14] 陳虎，焦雅輝，趙明鋼，等.北京市五家大型綜合醫(yī)院“重返類”指標(biāo)的比較分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（1）：4-7.

[15] 潘文勝，余華，何曉華，等.實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥報(bào)告制度的實(shí)踐與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（6）：432-434.

（收稿日期：2014-03-19）