甘元華，張 波，溫 權(quán)，陳 建，齊浩文

(貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

高血壓腦出血(HICH)是危害人類(lèi)健康常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率逐年增加，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于中老年人，致死、致殘率居腦出血性疾病的首位[1-2]。在手術(shù)治療后，壓迫解除，但病理生理變化，生物化學(xué)的改變、各種損傷因子的作用及術(shù)后各種治療的刺激仍繼續(xù)存在，腦水腫、高顱內(nèi)壓、中樞性高熱、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、血糖變化、抽搐等發(fā)生率仍然很高，為降低顱內(nèi)壓，減少各種術(shù)后刺激。我們對(duì)76例經(jīng)亞低溫聯(lián)合異丙酚及常規(guī)分組治療的高血壓腦出血術(shù)后患者進(jìn)行臨床療效對(duì)比觀察。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月高血壓腦出血患者，排除全身衰竭，體溫、血壓過(guò)低者；心、肺、腎、肝功能不全者及糖尿病酮癥者。共76例。入院時(shí)血壓18.5～32.8/12.4～21.5 kPa，其中44例有高血壓病史，一側(cè)瞳孔散大29例，兩側(cè)瞳孔散大10例，縮小4例，血腫量按多田公式計(jì)算: 30～50 mL者18例，50～70 mL者35例，>70 mL者23例。按GCS評(píng)分：3～5分者14例，6～8分者46例，9～12分16例。病理征陽(yáng)性者63例。入院時(shí)急診行頭部及胸部CT。頭部CT提示原發(fā)出血部位為基底節(jié)44例，腦葉出血12例，丘腦16例，混合性出血4例，并破入腦室32例。所有患者均根據(jù)臨床病情及頭部CT檢查結(jié)果，個(gè)性化立即予以顱骨鉆孔引流術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)，腦疝者行去骨瓣減壓術(shù)(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間均在24h內(nèi))，已對(duì)碼的MICROSRTMICP傳導(dǎo)器基本探頭避開(kāi)功能區(qū)插入腦內(nèi)，深約5 cm，查無(wú)出血后，縫合固定引流管及傳導(dǎo)器基本探頭。術(shù)后隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各38例。對(duì)照組：男23例，女15例，年齡44～60歲，平均51.2±3.7歲。治療組：男24例，女14例，年齡43～60歲，平均50.1±3歲。兩組患者入院時(shí)血壓、GCS評(píng)分、出血部位、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、輸液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療及觀察方法 對(duì)照組予重癥監(jiān)護(hù)，床旁監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、體溫(T)、呼吸(R)、血氧飽和度(SPO2)、使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓( ICP)。每隔12～24 h定期抽血測(cè)定血?dú)狻⒀?、血電解質(zhì)，觀察煩躁、抽搐及驚厥情況。早期鼻飼置管，常規(guī)抗感染、促醒、減少自由基、改善微循環(huán)等治療，行氣管切開(kāi)及氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用異丙酚鎮(zhèn)靜，冰毯機(jī)持續(xù)降溫，亞低溫為腋下溫度控制在33～35 ℃，頭部溫度控制在32～34℃。異內(nèi)酚使用為靜注異內(nèi)酚1 mg/kg，繼以1～3 mg/ kg/ h微量輸液泵持續(xù)輸注，并根據(jù)患者的循環(huán)、呼吸及煩躁?duì)顩r調(diào)整異丙酚劑量。停輸異丙酚的指標(biāo)：①呼吸指標(biāo)穩(wěn)定，自主呼吸，15次<呼吸頻率<25 次, SPO2維持在95%以上；②循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，8.7 kPa

2 結(jié)果

2.1 從表1、表2中可見(jiàn)，治療組患者ICP值從患者體溫降至亞低溫狀態(tài)24h內(nèi)開(kāi)始下降，到術(shù)后第3, 7天時(shí)分別顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，所用脫水劑少于對(duì)照組(P<0.01)，3～7 d內(nèi)脫水劑的量治療組均少于對(duì)照組。

表1治療組和對(duì)照組患者的ICP()mmH20的比較

組別例數(shù)術(shù)后1h治療后24h治療后3d治療后7d對(duì)照組38204.0±4.8189.0±4.3210.4±4.7194.1±4.1治療組38203.6±5.2171.3±4.9175.6±5.1168.4±5.9T0.348416.736730.931322.0504P>0.05<0.01<0.01<0.01

2.2 治療組 患者術(shù)后24 h、3 d、7 d血糖分別顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。BUN、Scr術(shù)后3 d顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后14 d兩組均趨于正常，但對(duì)照組仍顯著高于治療組(P>0.05)。詳見(jiàn)表2及表3。

時(shí)間 血糖(mmol/L)治療組對(duì)照組tP甘露醇用量(g)治療組 對(duì)照組 t P治療前10.3±3.410.1±3.90.2383 >0.0582.2±4.682.9±4.70.6561>0.05術(shù)后24 h8.1±2.99.8±3.2 2.4266 <0.05 111.8±5.0140.5±4.725.7816<0.01術(shù)后3 d6.7±3.18.6±3.92.3510 <0.05 97.3±3.6130.1±3.938.0954<0.01術(shù)后7 d5.8±2.27.3±2.82.5967 <0.05 98.8±3.2118.3±3.425.7453<0.01

表3治療組和對(duì)照組患者的尿素氮(BUN)、肌肝(Scr)比較

時(shí)間 BUN(mmol/L)治療組對(duì)照組tPScr(mmol/L)治療組 對(duì)照組tP術(shù)前4.78±1.464.80±1.510.2383>0.0581.4±19.681.9±19.70.1109>0.05術(shù)后24 h4.98±1.785.13±1.912.4266<0.0591.8±18.092.5±17.40.1724>0.05術(shù)后3 d6.74±1.917.69±2.032.1010<0.0597.3±16.6102.1±17.9233.244<0.01術(shù)后7 d9.13±2.2112.67±3.495.2827<0.01101.8±25.2128.3±23.14.7785<0.01術(shù)后14 d6.23±2.327.92±3.632.4182<0.05 93.1±20.3103.4±19.62.2501<0.05

2.3 生命體征、血電解質(zhì)及并發(fā)癥 治療組治療開(kāi)始后，患者的HR逐漸下降，體溫在33.0～35. 0 ℃時(shí)HR降至正常范圍，對(duì)照組患者術(shù)后3 d內(nèi)HR持續(xù)高于正常值范圍。血壓(BP)、呼吸(R)、血氧飽和度(SPO2)較對(duì)照組平穩(wěn)。出現(xiàn)煩躁、抽搐癥狀顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。電解質(zhì)紊亂差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.O5)。但消化道出血、肺部感染、褥瘡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表4)。

表4治療組和對(duì)照組患者的并發(fā)癥比較(n=38)

組別煩躁(例)抽搐(例)消化道出血(例)肺部感染(例)褥瘡(例)電解質(zhì)紊亂(例)對(duì)照組28 13 8163 15治療組3 1 41037P<0.01 <0.01>0.05 >0.05 >0.05<0.05

2.4 療效及預(yù)后分析 術(shù)后7天GCS評(píng)分治療組平均11.6±2.3分，對(duì)照組平均10.4±2.5分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.O5)；從表5中可見(jiàn)，治療組死亡率低于對(duì)照組(P<0.O5)，治療組患者功能恢復(fù)明顯高于對(duì)照組(P<0.O5)。

表5對(duì)照組與治療組GOS比較(n=38，術(shù)后30 d)

組別恢復(fù)良好輕度殘疾重度殘疾植物生存死亡對(duì)照組 13(36.8%)12(31.6%)3(7.9%) 4(10.5%)6(15.8%)治療組 20(52.6%)10(26.3%)4(10.5%)2(5.3%) 2(5.3%)

3 討論

高血壓腦出血系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。其起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之一[3]。基本病理變化包括：①出血后血腫急劇膨脹，對(duì)出血周?chē)X組織產(chǎn)生切割、壓迫引起局部血管痙攣、梗阻；②血腫周?chē)X組織缺血缺氧引起腦組織水腫、壞死；③血腫分解產(chǎn)物使血腫周?chē)X組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生水腫、變性、壞死；④血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)后，對(duì)腦神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜及腦膜刺激。血腫周?chē)X組織缺氧缺血—腦組織水腫、中毒、失活—腦組織壞死—誘發(fā)周?chē)X組織缺氧缺血。加上術(shù)中麻醉，氣管插管刺激，手術(shù)二重?fù)p傷，部分腦組織加重了這一損害。術(shù)后翻身、叩背、吸痰，或氣管切開(kāi)等反復(fù)外界治療刺激；術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)壓升高、疼痛、高熱等引起煩燥、抽搐、驚厥等不適的刺激引起腦組織繼發(fā)損傷、缺氧、水腫。反復(fù)的一系列不良反應(yīng)疊加，加重了腦組織損害。因此，術(shù)后對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜、減少各種刺激引起的不良反應(yīng)及腦活動(dòng)，降低各種代謝，從而降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。使患者能夠較平穩(wěn)渡過(guò)腦水腫及腦繼發(fā)損害期。

本治療組患者，經(jīng)術(shù)中麻醉后，術(shù)后繼續(xù)使用異丙酚鎮(zhèn)靜，減少患者驚醒、抽搐、煩躁及驚厥，減輕氣管插管、吸痰、翻身、叩背等刺激。另外異丙酚具有抗氧化，抑制炎癥介質(zhì)的釋放和抑制系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中細(xì)胞因子的釋放等作用[4]。從而降低顱內(nèi)壓和腦代謝率保護(hù)腦功能。研究還發(fā)現(xiàn)異內(nèi)酚可明顯減少脂質(zhì)過(guò)氧化物，抑制谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性，從而減少氧自由基的產(chǎn)生?？墒寡軆?nèi)皮細(xì)胞的丙二醛含量下降，增加生物膜的穩(wěn)定性。通過(guò)抑制腦缺血期谷氨酸的釋放，減輕繼發(fā)腦損傷及NMDA受體介導(dǎo)的神經(jīng)毒性；刺激組織細(xì)胞釋放大量降鈣素，使內(nèi)皮素顯著降低，緩解血管痙攣，從而保護(hù)腦血管的調(diào)節(jié)作用[5]，異丙酚還通過(guò)收

縮腦血管，減少腦血流降低顱內(nèi)壓和腦代謝率拮抗內(nèi)皮素的釋放和較強(qiáng)的抗氧化作用而產(chǎn)生腦保護(hù)效應(yīng)[6]。在鎮(zhèn)靜的條件下，聯(lián)合亞低溫治療[7]，亞低溫治療可降低其高代謝狀態(tài)。亞低溫還可以減輕腦細(xì)胞中鈉離子含量，增加鉀離子的含量，抑制腦水腫形成[8]，從而降低腦組織的耗氧量，減少乳酸堆積，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓，改善缺血后低灌注及防止過(guò)度灌注損傷。通過(guò)減少神經(jīng)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣超載造成的細(xì)胞損害，調(diào)節(jié)鈣蛋白II激酶活性。抑制興奮性氨基酸、乙酰膽堿、兒茶酚胺、一氧化氮、白三烯、去甲腎上腺素等內(nèi)源性毒性物質(zhì)及自由基的生成，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，防止彌漫性軸索的損傷，減少神經(jīng)元凋亡，起到腦保護(hù)作用[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中呼吸、心率、血壓基本維持穩(wěn)定，呼吸功能也恢復(fù)良好，說(shuō)明異內(nèi)酚輸注方法和速度對(duì)循環(huán)和呼吸均無(wú)抑制作用且能維持穩(wěn)定。術(shù)后患者安靜，能很好地耐受氣管導(dǎo)管、吸痰、翻身等術(shù)后的刺激，減輕了痛苦。減少了煩躁、抽搐及驚厥，減少外在可能的繼發(fā)性腦損害，在異丙酚及亞低溫的雙重保護(hù)下，使患者及時(shí)恢復(fù)，減少致殘及死亡率，提高其生活質(zhì)量。

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