王世飛，謝天宏，楊 琴，饒 澄，王永倫

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 檢驗科，貴州 遵義 563099)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征( obstructive sleep apnea -hypopnea syndrome, OSAHS)是耳鼻咽喉科常見疾病，隨著肥胖人口增加，有逐年上升的趨勢，促使該類患者就診耳鼻咽喉科的原因有打鼾鼾聲過響、白天嚴(yán)重嗜睡、注意力不集中，對正壓通氣呼吸機(jī)治療依從性差, 嚴(yán)重影響患者本人及家人生活，公眾對該疾病的危險性等認(rèn)識的提高。OSAHS可導(dǎo)致高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等對器官損害等一系列病理生理改變的臨床綜合征。OSAHS 是引起心腦血管疾病的獨立危險因素。C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) 是一種急性反應(yīng)蛋白，感染或創(chuàng)傷可導(dǎo)致其升高，傳統(tǒng)CRP被認(rèn)為是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，近年來國內(nèi)外研究表明CRP直接參與了炎癥與動脈粥樣硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最強(qiáng)有力的預(yù)測因子與危險因子。本實驗通過測定阻塞平面為口咽平面的重度 OSAHS患者經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure CPAP) 、等離子輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)(Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP )治療前后血清CRP 的變化, 以探討檢測CRP 在OSAHS 診治中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2010年9月至 2013年 1月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的阻塞平面位于口咽部，住院行UPPP手術(shù)治療的重度OSAHS患者的臨床資料。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)飛利浦Alice5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)結(jié)果，以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及最低動脈血氧飽和度(SaO2)為主要指標(biāo)進(jìn)行病情分度：以AHI>30次/h和最低SaO2<65%為重度OSAHS[1]；②口咽檢查、 纖維鼻咽喉鏡檢查、 Muller 試驗等檢查示口咽平面明顯狹窄者；③排除其他平面狹窄。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)PSG監(jiān)測診斷為混合型、中樞性呼吸暫停者，體格檢查及輔助檢查結(jié)合PSG診斷多個平面狹窄或主要為鼻腔、舌根等平面狹窄者，排除單純性打鼾，排除心、肝、腎、腦等器官的器質(zhì)性病變, 排除單純肥胖因素導(dǎo)致的CRP增高，近期有全身及局部感染和近期使用β內(nèi)酰胺類抗生素及糖皮質(zhì)激素者。

1.3 PSG監(jiān)測 手術(shù)患者于CPAP治療結(jié)束后、UPPP術(shù)后1周、3月、6月進(jìn)行連續(xù)整夜PSG監(jiān)測，監(jiān)測前向患者交待注意事項，排除可能影響監(jiān)測結(jié)果的各種因素，應(yīng)用 Alice5型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀連續(xù)7h進(jìn)行監(jiān)測， 記錄各項觀察指標(biāo)， 所得結(jié)果經(jīng)過系統(tǒng)軟件進(jìn)行分析，必要時予以人工校正。

1.4 血清標(biāo)本采集及測定 對照組于清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，重度OSAHS患者于入院后第1日、CPAP治療1周后，UPPP手術(shù)后1周，1月、3月清晨空腹采集肘靜脈血5 mL， 2500 r/min 離心 10 min，取上清液，采用免疫比濁法測定血清中CRP(試劑購自上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司)， 嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。

1.5 UPPP手術(shù) 入選手術(shù)治療組病例均為阻塞平面位于口咽平面的重度OSAHS患者，入院后積極完善全麻術(shù)前準(zhǔn)備，次日晨空腹抽血檢查，入院次日晚開始進(jìn)行為期1周的持續(xù)正壓通氣治療， 使機(jī)體缺氧明顯改善，從而保證手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生?；颊卟捎闷脚P體位， 靜脈全麻生效氣管插管成功后，常規(guī)鼻面部消毒鋪敷，頭部適當(dāng)后仰，戴維氏開口器暴露口咽腔，以低溫等離子切除雙側(cè)扁桃體及咽部兩側(cè)松弛的部分粘膜、腭弓組織，軟腭視術(shù)中情況予以部分切除，一般為懸雍垂到硬腭距離約 1/2，解剖腭帆間隙，低溫等離子消融切除部分脂肪組織，懸雍垂截短及塑型，低溫等離子止血，術(shù)中注意保留腭帆張肌與腭帆提肌，懸雍垂黏膜及肌肉，軟腭打孔消融， 兩側(cè)扁桃體窩及軟腭黏膜分別端端對位縫合，注意消除死腔，盡量將軟腭咽面黏膜及后弓黏膜前拉對位縫合以形成寬敞的軟腭后間隙[2]。術(shù)后送ICU，待病情平穩(wěn)后在轉(zhuǎn)入普通病房，予以抗炎止血及對癥支持治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 實驗數(shù)據(jù)完整錄入，應(yīng)用SPSS13．0軟件包，OSAHS組與正常對照組之間的年齡構(gòu)成采用2檢驗，年齡比較采用t檢驗；各組間的CRP比較采用方差分析，并進(jìn)一步采用q檢驗做兩兩比較，P<0. 05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況 男性 24 例, 女性6例,年齡 28～65歲, 平均年齡( 48.4歲) 。另選取健康體志愿者10 例，抽血進(jìn)行對照， 其中男8例， 女2例;年齡 25 ～65 歲，平均年齡 48 歲。手術(shù)患者均經(jīng)術(shù)前檢查無重要器官器質(zhì)性病變，無全麻和手術(shù)禁忌。兩組受試者性別、 年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組間CRP的變化情況 UPPP手術(shù)治療組術(shù)前血清 CRP 檢測結(jié)果明顯高于健康對照組(P<0.01),重度OSAHS 患者術(shù)前通過CPAP 治療1周后血清 CRP 水平明顯低于治療前(P<0.05)，UPPP術(shù)后1周CRP增高明顯，與CPAP 治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，UPPP術(shù)后3月CRP明顯降至最低，術(shù)后3月及6月與CPAP治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1重度OSAHS組與正常對照組血清CRP( mg/L )水平比較(n=30)

組別CPAPUPPP治療前治療后術(shù)后1周術(shù)后3月術(shù)后6月OSAHS組正常對照組 8.61±0.23*2.86±0.344.88±0.32*△7.78 ±0.4*3.12±0.28△#&3.46 ±0.82*△#&

*：與正常對照組比較，P<0.05; △:與CPAP治療前的OSAHS組比較，P<0.05；#：與CPAP治療后比較，P<0.05；&：與UPPP術(shù)后1周比較，P<0.05。

3 討論

OSAHS的危險性近年逐漸被人們廣泛認(rèn)識，以前常就診于呼吸內(nèi)科采用保守治療，但由于患者CPAP依從性及療效方面的原因，重度OSAHS患者多有較為強(qiáng)烈的手術(shù)愿望，故此類患者到耳鼻咽喉科就診比例明顯增高。促使患者就診的原因多為白天嗜睡嚴(yán)重，睡眠時突然憋醒或鼾聲過響，影響他人休息，晨起嚴(yán)重咽喉不適等。由于OSAHS引起的低氧血癥、高碳酸血癥等病理生理改變，影響了心臟、腦、腎臟、肝臟的功能，因此該病具有一定的危險性，隨著病情程度的加重，發(fā)生危險的幾率越高，甚至可出現(xiàn)睡眠中猝死。此病中老年常見，從小兒到老年均可發(fā)生。隨著肥胖人口逐年增加，發(fā)病率有年輕化、逐年增長趨勢。國內(nèi)外研究表明，OSAHS與冠心病、 高血壓及腦卒中等密切相關(guān)。

CRP 是急性蛋白，是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，是心血管疾病最強(qiáng)的預(yù)測因子和危險因子，CRP 是pentraxin 蛋白家族先天免疫識別分子， 在機(jī)體的天然免疫中也發(fā)揮重要作用。血清CRP 是一種重要的炎性反應(yīng)敏感標(biāo)志物，也是心腦血管病變和血管性死亡的獨立危險因素[3]。CRP 不是特異性炎癥的指標(biāo), 由于近期各種原因?qū)е碌母腥尽?手術(shù)或創(chuàng)傷的影響、近期使用抗生素或類固醇激素。心腦血管疾病發(fā)生時等均可引起CRP的明顯升高。陽琰等研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體內(nèi)的CRP水平在糖尿病合并非酒精性脂肪肝中最高[4]。提示CRP與肥胖、脂質(zhì)代謝異常等密切相關(guān)，故本組研究時排除單純肥胖者。因此，研究CRP在OSAHS中的意義，應(yīng)去除這些影響因素，綜合進(jìn)行分析。

本組實驗表明，重度OSAHS患者術(shù)前CRP水平明顯高于健康對照組，說明OSAHS患者由于缺氧等病理生理改變，導(dǎo)致體內(nèi)的炎性因子紊亂，因此，術(shù)前CPAP 治療改善心腦血管功能，提高呼吸中樞對缺氧的敏感性[5]。對重度OSAHS患者，應(yīng)進(jìn)行CT、纖維鼻咽喉鏡等檢查，全面正確評估患者的上呼吸道解剖特點，確定主要為口咽平面狹窄時才有助于提高UPPP的成功率[6]。術(shù)后1周患者血清中CRP無明顯降低，PSG監(jiān)測AHI和最低SaO2改善情況亦不理想，可能與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)區(qū)腫脹，阻塞因素未完全消除有關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥最常發(fā)生于此期，因此術(shù)后1周應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化及預(yù)防意外發(fā)生，對重度OSAHS患者UPPP術(shù)后我科常規(guī)送ICU，保證術(shù)后安全。對于重度 OSAHS 患者的圍術(shù)期處理主要包括術(shù)前系統(tǒng)的 CPAP 治療; 麻醉圍術(shù)期處理( 麻醉藥物選用、 插管方式、 術(shù)后戴管以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等) 及術(shù)后 ICU 監(jiān)護(hù)[7]。術(shù)后3月患者CRP接近正常對照組水平， 顯示重度OSAHS患者經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣及UPPP手術(shù)治療，術(shù)區(qū)塑性完成，極大地改善了患者口咽平面狹窄及阻塞， 改善了機(jī)體嚴(yán)重缺氧及高碳酸血癥等病理狀態(tài)，血清CRP因此下降，PSG監(jiān)測AHI和最低SaO2改善明顯，達(dá)到或接近正常人體水平。術(shù)后6月CRP表現(xiàn)為輕度增高，與術(shù)后3個月比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但明顯低于術(shù)前，可能與患者體重再次增加有關(guān)?？傊?，血清CRP在UPPP手術(shù)前后的動態(tài)變化，受許多因素影響，因此對口咽平面狹窄為主的重度OSAHS患者主張采用UPPP手術(shù)治療、CPAP治療、減肥等綜合治療措施才能取得滿意療效。

由于該組病例只分析了主要阻塞平面位于口咽平面的重度OSAHS患者，觀察樣本量偏少，隨訪時間6個月較短，今后應(yīng)對單純性打鼾患者、鼻腔平面狹窄，舌根平面狹窄及多平面狹窄所致不同程度OSAHS患者進(jìn)行全面分析，以期明確CRP與OSAHS患者病情嚴(yán)重程度、手術(shù)風(fēng)險評估、預(yù)后及療效判斷等方面的意義進(jìn)行深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J]．中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志，2009，44(2)：95-96．

[2] 韓德民. 睡眠呼吸障礙外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:59-147.

[3] 樊昕， 杜鳳和． C 反應(yīng)蛋白在阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系中的作用[J]． 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2009， 30(1):89- 91．

[4] 陽琰，郝濤，廖鑫，等.超敏 C - 反應(yīng)蛋白與 2 型糖尿病并原發(fā)性非酒精性脂肪肝的相關(guān)性研究[J] .遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2010,33(4):333-335.

[5] Sharma S K ， Agrawal S ， Damodaran D ， et al. CPAP for the meta-bolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea[J]. N Engl J Med ， 2011 ， 365 ( 24 )： 2277-2286.

[6] 葉京英， 李彥如.阻塞性睡眠呼吸暫停的外科治療進(jìn)展[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014,21(1):1-2.

[7] 譚志強(qiáng)，李云秋，周建波，等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)的圍術(shù)期處理[J]． 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013,19(4):306-313.