張世忠，陳 印，李 義

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 針灸新醫(yī)學(xué)教研室，貴州 遵義 563099； 2.遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校針灸推拿專業(yè)2012級實(shí)習(xí)生，貴州 遵義 563002；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 針灸科，貴州 遵義 563099)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(periarthritis humeroscapularis)，簡稱肩周炎。泛指由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變所引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為主的一種常見病.多發(fā)病，又稱“凍結(jié)肩”( frozen shoulder)“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”等。因其好發(fā)于50 歲左右的中老年人，故又稱“五十肩”“老年肩”。近年來，我們開展小針刀這種閉合性微創(chuàng)技術(shù)并不斷改進(jìn)具體的操作方法治療該病，取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2～8月我院針灸科和外科門診收治的肩周炎患者66例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各33例。兩組病例的一般情況如患者的性別、年齡、病程、病位等構(gòu)成因素(見表1)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組具有可比性。

表1 66例肩周炎患者的一般情況統(tǒng)計(jì)(n=33)

分組性別 女男年齡平均年齡病程平均病程病 位 左肩右肩觀察組對照組2021131235～7337～7050.69±13.6651.83±14.313～222～2514.38±5.4314.73±5.61 14 15 19 18

1.2 治療方法 觀察組患者給予針刀配合“肩四針”治療：①根據(jù)患者病情可于岡下肌、岡上肌、喙突下、肩峰下、三角肌腱止點(diǎn)、小圓肌、大圓肌、肱二頭肌長頭肌腱處等肩部壓痛點(diǎn)處進(jìn)行定點(diǎn)。②針刀操作：患者取坐位，找出痛點(diǎn)并進(jìn)行常規(guī)消毒處理，用1%利多卡因?qū)Π⑹茄?治療點(diǎn))進(jìn)行局部麻醉，之后選用 4 號小針刀嚴(yán)格按照小針刀四部規(guī)程在阿是穴上進(jìn)針刀，刀口線走向應(yīng)與肌纖維走向平行，當(dāng)針刀刺入達(dá)骨面時(shí)，應(yīng)做橫行剝離與縱行疏通，待手下有松動(dòng)感后方可出針，出針后可用輸液貼覆蓋于刀口處。每5天治療一次，連續(xù)治療3次。③“肩四針”：即肩髃、肩內(nèi)陵、肩貞、肩陵泉(陽陵泉穴直下一寸)四穴。其中肩髃、肩內(nèi)陵、肩貞三穴的定位根據(jù)《經(jīng)穴部位》(Location of points)[1]選取，均取患肩側(cè)。常規(guī)消毒后，選0.30×40 mm毫針刺入穴位得氣后，平補(bǔ)平瀉手法刺激2 min，留針30 min，qd，連續(xù)治療15d為一療程。對照組患者給予口服炎痛喜康片，20 mg，qd，飯后服用，連續(xù)服用15 d。

1.3 診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足感受風(fēng)寒濕即所致；②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病常高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)?。虎奂缰芴弁?，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線檢查多為陰性，若病程久者，可見骨質(zhì)疏松征象。

1.3.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，符合以下要求者納入研究范圍：①年齡≦70歲；②病程≦36個(gè)月；③肩周疼痛，同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；④肩部肌肉萎縮中度以下者；⑤X線或CT、MRI檢查多為陰性者；⑥骨質(zhì)疏松不明顯者。

1.3.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥70歲；②病程≥36個(gè)月；③雙肩同時(shí)發(fā)病，伴有嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；④肩部肌肉萎縮嚴(yán)重，甚或伴有肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位；⑤X線或CT、MRI檢查有嚴(yán)重的骨質(zhì)增生或伴有頸椎病者；⑥伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或發(fā)熱、結(jié)核、惡性腫瘤者；⑦不能堅(jiān)持本方案治療而中途退出或配合其它療法者。有以上情況之一者，則剔除本次研究范圍。

1.3.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制訂：肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，肩部疼痛完全消失，為臨床治愈；肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，肩部疼痛明顯減輕，為顯效；肩關(guān)節(jié)功能有所改善，肩部疼痛有所減輕，為有效；患肩功能及疼痛無變化，甚至惡化、加重，為無效。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 兩組病例治療后的病情變化，見表2。結(jié)果顯示觀察組總有效率為93.94%，對照組總有效率為60.61%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-2.924，P<0.05，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明觀察組療效優(yōu)于對照組。

表2治療后觀察組和對照組總的療效統(tǒng)計(jì)(n=33)

分組治愈(n/%)顯效(n/%)有效(n/%)無效(n/%)總有效率(%)觀察組對照組21/63.6412/36.367/21.215/15.153/9.093/9.092/6.0613/39.3993.9460.61

Z=-2.924，P<0.05。

2.2 典型病例 王某，女，52 歲。因右肩部疼痛14個(gè)月，伴活動(dòng)受限12個(gè)月，而于2014年3月18日到我科門診就診。主訴：右肩痛并活動(dòng)受限。14個(gè)月前一天晨起時(shí)感覺右肩部酸痛，后疼痛逐漸加重，尤其夜晚更甚。2個(gè)月后，右肩前抬、外展、后伸、環(huán)轉(zhuǎn)等方向活動(dòng)受到限制，不能梳頭、脫衣、開門等。PE：T36.3 ℃，P60次/min，R16次/min，BP130/85 mmHg；心肺(-)、脊柱(-)、NS(-)。右肩周圍壓痛廣泛，尤其是肱二頭肌長頭肌腱處、三角肌腱止點(diǎn)處、肩峰下壓痛明顯。右肩活動(dòng)范圍前抬30°、外展30°、后伸10°、環(huán)轉(zhuǎn)15°。經(jīng)筆者針刀配合“肩四針”治療2次，10d后復(fù)查，患肩疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)到正常水平，右肩活動(dòng)范圍前抬160°、外展150°、后伸50°、環(huán)轉(zhuǎn)320°。再予“肩四針”鞏固治療5d后復(fù)查，右肩疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，靈活自如。

3 討論

根據(jù)肩周炎的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)歸之為“痹證”。也稱“肩痹”?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，其發(fā)病與患者正氣不足，外感風(fēng)寒濕邪，入侵人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，以致氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)絡(luò)阻滯不通密切相關(guān)?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者，為行痹；寒氣勝者，為痛痹；濕氣勝者，為著痹也?！币蚨梢娂珀P(guān)節(jié)等處的疼痛、酸楚、沉重、麻木、屈伸不利等。另有年老體虛肝腎精虧，氣血不足以榮筋，血虛生痛，天長日久則筋骨衰頹，筋脈拘急而不用；又加老而營衛(wèi)虛弱，復(fù)因久居濕地，風(fēng)雨露宿，夜寐露肩當(dāng)風(fēng)，以致風(fēng)寒濕邪客于血脈筋肉，則血行不暢而脈絡(luò)拘急引痛；寒濕之邪浸淫于筋肉則屈而不能伸，痿而不能用。除此而外，尚有外傷筋骨抑或勞累過度，筋脈受損，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通，不通則痛。治療總以疏通經(jīng)絡(luò)，和利關(guān)節(jié)為主，輔以祛風(fēng)、散寒、勝濕等法。“肩四針”指肩髃、肩內(nèi)陵、肩貞、肩陵泉(陽陵泉穴直下一寸)四穴，是我們針灸臨床治療肩周炎的有效經(jīng)驗(yàn)處方。其中肩髃屬手陽明大腸經(jīng)，乃手陽明與陽蹺脈之交會穴，位于肩峰端下緣，當(dāng)肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間，三角肌上部中央。其穴下為皮膚、皮下組織、三角肌、三角肌下囊、岡上肌腱。皮膚由鎖骨上神經(jīng)的外側(cè)支分布。皮下筋膜較致密。針由皮膚、皮下組織經(jīng)三角肌表面的深筋膜入該肌，穿經(jīng)三角肌下囊，可至岡上肌腱。刺之有通經(jīng)活絡(luò)，疏散風(fēng)熱之效。肩內(nèi)陵為經(jīng)外奇穴，又名肩前穴，位于肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)喙突處。垂臂，在肩前腋前紋端與肩髃穴連線中點(diǎn)處取穴。是主治肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疾病的要穴，還可治臂痛、上肢癱瘓。肩貞屬手太陽小腸經(jīng)穴，位于肩關(guān)節(jié)后下方，臂內(nèi)收時(shí)，腋后紋頭上1寸。有通經(jīng)活絡(luò)，清頭聰耳之功。主治肩胛疼痛，手臂不舉，上肢麻木，耳鳴，齒疼，瘰疬等。三穴均位于肩關(guān)節(jié)周圍，分別位于肩關(guān)節(jié)的上、前、后，三面包圍刺之可加強(qiáng)局部氣血之運(yùn)行，從而達(dá)到通則不痛之目的。肩陵泉(陽陵泉穴直下一寸)為治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)穴，刺之有疏利肩節(jié)，活絡(luò)止痛之效。對于病情輕微，病程較短的肩周炎，單刺之，配合功能鍛煉，也有佳效。

小針刀療法是傳統(tǒng)針刺療法與西醫(yī)手術(shù)療法相結(jié)合而產(chǎn)生的一種新的治療手段，具有“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)。通過小針刀對肩周粘連的軟組織進(jìn)行閉合性松解手術(shù)，可有效安全地松解頑固性的軟組織粘連，能在較短時(shí)間內(nèi)解除患者的痛苦，恢復(fù)患肩的功能。因此，近年來發(fā)展很快。從臨床到理論，日臻成熟，已自成一體，號“針刀醫(yī)學(xué)”。本研究采用針刀之術(shù)，能直接將肩周炎患者的韌帶、骨面肌腱等粘連處分開，松解受壓的血管和神經(jīng)，從而改善局部血液血液循環(huán)，消除炎性致痛物質(zhì)，有利于重建功能結(jié)構(gòu)，恢復(fù)神經(jīng)功能。另配合毫針刺“肩四針”，合力疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，則能迅速消除患肩疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的功能。這種局部的針刀松解粘連配合“肩四針”疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，共奏調(diào)理經(jīng)氣，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治之功，收到了1+1>2 的效果。

炎痛喜康，又名吡羅昔康、吡氧噻嗪、安爾克、希普康、費(fèi)啶。具有鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用。因其服用方便，價(jià)格不貴，而臨床常用。其通過抑制環(huán)氧酶使組織局部前列腺素的合成減少及抑制白細(xì)胞的趨化性和溶酶體酶的釋放而起效。其對關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛、消腫等療效與吲哚美辛、阿司匹林、萘普生相似。但有惡心、胃痛、納減及消化不良等胃腸不良反應(yīng)。長期服用還會出現(xiàn)頭暈、目眩、耳鳴、頭痛、乏力、水腫、皮疹或瘙癢等，以及中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血尿素氮增高、肝功能異常、血小板減少、多汗、皮膚瘀斑、脫皮、多形性紅斑、中毒性上皮壞死、Steven-Johnson綜合征、皮膚光敏反應(yīng)、視力模糊、眼部紅腫、高血壓、血尿、低血糖、精神抑郁、失眠及精神緊張等，有報(bào)道偶見慢性腎小管間質(zhì)性腎病和腎乳頭壞死[3]。

另外需要強(qiáng)調(diào)的是，肩周炎雖有自愈傾向，但若不及早就診，積極治療，隨著時(shí)間的推移，即使疼痛有不同程度的自然緩解，但往往會遺留不同程度的肩關(guān)節(jié)甚或整個(gè)上肢的功能障礙。所以，早期、積極的醫(yī)療干預(yù)是十分必要的。

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[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社，1994:190-191.

[3] 張娟,王光前.長期服用吡羅昔康致慢性腎功能衰竭1例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31(18):1565-1566.