鞠 洋，鄔 波，李峙寶，孫竹青，張紅娜

沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110044

隨著我國(guó)人口的老年化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者日益增多，其所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能受限等癥狀已嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement,TKR)是近年來(lái)用于治療該病的一種療效確切的手術(shù)方法,而術(shù)后康復(fù)治療在TKR術(shù)后恢復(fù)中起到了重要作用[1]。本文對(duì)我院2010年12月-2012年12月收治的40例嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行骨水泥人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，并配合CPM機(jī)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能情況恢復(fù)的效果觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組40例均為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為系統(tǒng)康復(fù)組和對(duì)照組,每組各20例。系統(tǒng)康復(fù)組男5例，女15例，年齡63～78歲，平均年齡67歲；術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)30 ～ 80°(平均51°),膝內(nèi)翻畸形0～35°(平均26°),屈曲畸形0～40°(平均23°)；膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分17～55分(平均30分)。對(duì)照組男4例，女16例，年齡63～79歲，平均68歲；術(shù)前ROM 25～80°(平均50°),膝內(nèi)翻畸形0～30°(平均25°),屈曲畸形0～35°(平均20°)；膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分19～56分(平均31分)。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)前 HSS 評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)前康復(fù)教育和訓(xùn)練 向患者介紹膝關(guān)節(jié)的功能、了解術(shù)后康復(fù)的一般程序，認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性，掌握功能鍛煉的方法，指導(dǎo)患者床上行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、腘繩肌的肌力訓(xùn)練、直腿抬高練習(xí)、關(guān)節(jié)主動(dòng)抗阻活動(dòng)及步行器的正確使用等。

1.3 手術(shù) 兩組患者均采用PS假體行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。方法：所有患者均行硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)上止血帶，膝前正中切口，術(shù)中注意膝關(guān)節(jié)軟組織平衡，松解內(nèi)外側(cè)軟組織，股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端截骨，裝配試模達(dá)到關(guān)節(jié)軟組織平衡、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和髕骨活動(dòng)軌跡良好，安裝脛骨及股骨假體和墊片，保證下肢力線好，保證膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0～125°，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)髕骨脫位，安置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后康復(fù) 所有患者術(shù)后均行硬膜外止痛泵止疼治療，維持48 h。48 h后必要時(shí),每次功能鍛煉前30 min口服鎮(zhèn)痛藥,以保證患者在基本無(wú)痛、可忍受狀態(tài)下進(jìn)行鍛煉；兩組患者均于術(shù)后2周按時(shí)拆線，一期愈合，無(wú)一例感染病例，術(shù)后2周出院；兩組患者出院后均以患者來(lái)院復(fù)診方式與患者及家屬溝通病情并予以指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。且所有患者均參加了我院的愛(ài)膝俱樂(lè)部，在我院專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，患者間可互相溝通病情，互相鼓勵(lì)，以達(dá)到良好的康復(fù)效果。

1.4.1 系統(tǒng)康復(fù)組 術(shù)后早期指導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練并配合CPM機(jī)治療。(1)術(shù)后1～3 d,此階段目的:減輕患者癥狀，促進(jìn)切口愈合，防止膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，提高膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饧×?，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。具體方法為：術(shù)后抬高患肢，并于手術(shù)當(dāng)日即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉(每次持續(xù)6～10 s,10次為一組,每日3組起，每日遞增一次)和直腿抬高鍛煉(開(kāi)始可由專人協(xié)助練習(xí)直至由患者自己抬高，不要求抬起的高度，但要有10 s以上的滯空時(shí)間)，并盡可能主動(dòng)伸屈及環(huán)繞踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)(重復(fù)15次為一組,每日3組)。同時(shí)開(kāi)始進(jìn)行CPM被動(dòng)功能鍛煉，從0～40°開(kāi)始遞增,速度盡可能慢，每日增加10～15°，每日用CPM機(jī)鍛煉2次,每次1 h，鍛煉后冰袋冷敷，并可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)延長(zhǎng)CPM機(jī)使用時(shí)間。(2)術(shù)后3～14 d,此階段旨在使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到0～90°，主要以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練和股四頭肌及腘繩肌的肌力訓(xùn)練為主,并根據(jù)患者全身情況,部分負(fù)重行走。內(nèi)容包括:① 繼續(xù)上述運(yùn)動(dòng)練習(xí)；② 在患者可忍受范圍內(nèi)，主動(dòng)和助動(dòng)的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)練習(xí)。具體操作方法:患者坐于床邊，讓患者主動(dòng)屈膝 (收縮腘繩肌)，同時(shí)在小腿后側(cè)輕輕地給予阻力，在股四頭肌放松及延長(zhǎng)的情況下增加膝關(guān)節(jié)屈曲。亦可用健側(cè)腿鉤住患腿，幫助患腿做伸屈動(dòng)作，或患者站立位,雙膝做主動(dòng)屈膝動(dòng)作,為防止跌倒開(kāi)始練習(xí)時(shí)可手扶欄桿進(jìn)行,并逐步進(jìn)行行走和上下樓練習(xí)等；③膝關(guān)節(jié)ROM練習(xí)，患者坐于輪椅內(nèi)，術(shù)側(cè)足觸地，用雙手輕輕地向前方推動(dòng)輪椅，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲，并維持10 s，然后患者主動(dòng)抬腿伸膝，并維持10 s，盡可能重復(fù)練習(xí)。經(jīng)過(guò)以上練習(xí)后，可給予局部冷敷，有助于止痛和消腫。注意以上功能訓(xùn)練應(yīng)從易到難,循序漸進(jìn),每次的運(yùn)動(dòng)量以局部不出現(xiàn)明顯疼痛,全身無(wú)明顯疲勞感為限度；④術(shù)后14 d以后,我院均以患者來(lái)院復(fù)診方式與患者及家屬溝通病情并予以指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，此階段為鞏固及增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌和腘繩肌的肌力訓(xùn)練及恢復(fù)患肢負(fù)重能力為主。內(nèi)容包括:繼續(xù)上述運(yùn)動(dòng)練習(xí)內(nèi)容；在固定式自行車(chē)上進(jìn)行蹬車(chē)動(dòng)作練習(xí)。座墊由最高開(kāi)始，逐漸降低座墊高度，以增加膝關(guān)節(jié)屈曲。在跑步機(jī)上進(jìn)行行走訓(xùn)練，患者目視前方，抬頭挺胸，臀部不能翹起；步態(tài)訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練。根據(jù)患者全身情況,部分負(fù)重行走，可先在平行杠內(nèi)進(jìn)行，逐漸過(guò)渡到平行杠外扶拐練習(xí)。拐杖應(yīng)在健側(cè)手，這樣可以提供最佳平衡和緩解術(shù)側(cè)下肢負(fù)重。亦可開(kāi)始用步行器,漸用手杖，直到術(shù)側(cè)下肢恢復(fù)足夠肌力和穩(wěn)定為止，6周后可增加到完全負(fù)重，獨(dú)立行走,一般行走時(shí)要保持膝關(guān)節(jié)伸直或帶上膝關(guān)節(jié)保護(hù)支具，并且早期下地行走,可以改善關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的平衡協(xié)調(diào)性，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,還可以預(yù)防下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，每日行走1次。

1.4.2 對(duì)照組 術(shù)后抬高患肢，同系統(tǒng)康復(fù)組于手術(shù)當(dāng)日，鎮(zhèn)痛狀態(tài)下開(kāi)始進(jìn)行CPM被動(dòng)功能鍛煉，從0～40°開(kāi)始遞增,速度盡可能慢，每日增加10～15°，每日用CPM機(jī)鍛煉3次,每次1 h，鍛煉后冰袋冷敷，可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)延長(zhǎng)CPM機(jī)使用時(shí)間，同時(shí)指導(dǎo)患者做等長(zhǎng)收縮鍛煉、等張收縮鍛煉，如術(shù)后抬高患肢，并于手術(shù)當(dāng)日即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉(每次持續(xù)6～10 s,10次為一組,每日3組起，每日遞增一次)和直腿抬高鍛煉(開(kāi)始可由專人協(xié)助練習(xí)直至由患者自己抬高，不要求抬起的高度，但要有10 s以上的滯空時(shí)間)，并盡可能主動(dòng)伸屈及環(huán)繞踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)(重復(fù)15次為一組,每日3組)。包括出院后以患者來(lái)院復(fù)診方式與患者及家屬溝通病情并予以指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，如等長(zhǎng)收縮鍛煉、等張收縮鍛煉、步態(tài)訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練。且根據(jù)患者全身情況,部分負(fù)重行走，可先在平行杠內(nèi)進(jìn)行，逐漸過(guò)渡到平行杠外扶拐練習(xí)。拐杖應(yīng)在健側(cè)手，這樣可以提供最佳平衡和緩解術(shù)側(cè)下肢負(fù)重。亦可開(kāi)始用步行器,漸用手杖，直到術(shù)側(cè)下肢恢復(fù)足夠肌力和穩(wěn)定為止，6周后可增加到完全負(fù)重，獨(dú)立行走,一般行走時(shí)要保持膝關(guān)節(jié)伸直或帶上膝關(guān)節(jié)保護(hù)支具。

1.5 術(shù)后用藥 兩組患者均術(shù)后常規(guī)抗炎及抗凝治療，并且患者術(shù)后均用硬膜外止痛泵48 h。

1.6 術(shù)后飲食 兩組患者均給予高蛋白飲食，在補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)飲食的同時(shí)，應(yīng)再補(bǔ)給足夠的碳水化合物，以參與蛋白質(zhì)內(nèi)源性代謝，可以減輕傷口水腫，防止感染。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后半年隨訪，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)康復(fù)組及對(duì)照組患者膝內(nèi)翻及屈膝畸形均矯正，但系統(tǒng)康復(fù)組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分73～91分(平均86.3分)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度90～115°(平均98°)均優(yōu)于對(duì)照組HSS評(píng)分73～89分(平均83.3分)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度75～105°(平均81°)。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較(表1) 結(jié)果表明，系統(tǒng)康復(fù)組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較分)

注：系統(tǒng)康復(fù)組手術(shù)后與手術(shù)前比較，aP<0.01;與對(duì)照組手術(shù)后比較,bP<0.05。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)比較(表2) 結(jié)果表明，系統(tǒng)康復(fù)組術(shù)后ROM優(yōu)于對(duì)照組。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)比較分)

注：系統(tǒng)康復(fù)組手術(shù)后與手術(shù)前比較,aP<0.01;與對(duì)照組手術(shù)后比較,bP<0.05。

3 討 論

3.1 CPM機(jī)的組成及作用 CPM機(jī)為持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置，由控制器、電機(jī)、減速、傳動(dòng)和肢體托架5部分組成,其控制器部分為自動(dòng)和手動(dòng)控制，控制系統(tǒng)可調(diào)控關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的大小,關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)弧的位置和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的頻率。其作用機(jī)制為增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝，增加關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周?chē)?肌鍵、韌帶)損傷組織的修復(fù)，防止制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮,刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，促進(jìn)腫脹、疼痛等癥狀的消除,主要用于促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù),改善局部血液淋巴循環(huán),最終目的是配合康復(fù)治療,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。

3.2 TKR患者術(shù)前及術(shù)后心理疏導(dǎo)的重要性 TKR患者大多為老年患者，Yang等[3]研究表明，中國(guó)21%以上的60歲老人受到骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的困擾，因病痛的長(zhǎng)期折磨，心理壓力較大，常出現(xiàn)焦慮、內(nèi)疚、憂郁沮喪等，而且對(duì)手術(shù)及術(shù)后的早期活動(dòng)常持有疑慮。因此，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前就應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療的心理疏導(dǎo),讓其了解主動(dòng)參與在康復(fù)治療中起重要作用，并讓其與術(shù)后康復(fù)期的患者溝通,以減輕患者的顧慮,耐心向患者講解關(guān)節(jié)置換的治療原理、手術(shù)過(guò)程及手術(shù)的安全性,增強(qiáng)信心；并且在術(shù)后患者清醒時(shí)，由術(shù)者或管床醫(yī)生活動(dòng)患者患膝關(guān)節(jié)，患者及家屬見(jiàn)其活動(dòng)良好，亦可明顯增加其術(shù)后康復(fù)的信心；在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中,尊重患者在康復(fù)中的合理要求及建議，爭(zhēng)取患者的合作，并通過(guò)鼓勵(lì)、暗示等手段使患者充滿信心,轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力,提高對(duì)疼痛的耐受力,使他們以積極的態(tài)度參與到康復(fù)鍛煉中去,有利于康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行。

3.3 TKR術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)鍛煉配合CPM機(jī)治療的認(rèn)識(shí) Schwartz等[4]在20世紀(jì)70年代最早在骨科術(shù)后系統(tǒng)應(yīng)用CPM恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。呂厚山等[5]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)TKR術(shù)后康復(fù)不夠重視是導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能未達(dá)到預(yù)期效果的重要原因。以往認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在TKR術(shù)后10 d左右進(jìn)行,過(guò)早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練尤其是過(guò)早使用CPM機(jī)可造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)的出血、滲出及引流量的增加,加重腫脹,影響關(guān)節(jié)傷口的愈合,影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使術(shù)后功能恢復(fù)慢,并發(fā)癥多,效果不滿意[6]。實(shí)際上早期系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防某些并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)可增強(qiáng)膝部肌力，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的使用期，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。而且由于術(shù)后第2天就出現(xiàn)隨意沉積的新膠原組織,最終成為纖維組織,從而限制關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，其生成高峰發(fā)生在術(shù)后第5～7天,而機(jī)械作用力可調(diào)節(jié)新形成的膠原纖維的排列方向，使膠原纖維沿著應(yīng)力方向沉積，因而術(shù)后24 h行康復(fù)訓(xùn)練可減少纖維組織對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制,從而使膝關(guān)節(jié)在屈伸方向上獲得較好的活動(dòng)度，以達(dá)到最大的運(yùn)動(dòng)范圍[6，7]。

3.4 TKR術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)鍛煉配合CPM機(jī)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) 李雪萍等[8]研究認(rèn)為，為最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，TKR術(shù)后應(yīng)早期持續(xù)被動(dòng)的行膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能訓(xùn)練以增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)Ruban等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TKR術(shù)后除應(yīng)用低分子肝素預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成外，早期的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)同樣重要。但主動(dòng)活動(dòng)終將代替被動(dòng)活動(dòng)，患者最終的功能恢復(fù)要依靠主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。Maniar等[10]研究也證實(shí)，TKR術(shù)后康復(fù)應(yīng)用CPM和主動(dòng)功能鍛煉能提高膝關(guān)節(jié)的ROM，早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。Knapik等[11]的系統(tǒng)綜述研究也證實(shí)，術(shù)后10周系統(tǒng)應(yīng)用CPM能明顯減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。Bennett[12]和李暉等[13]報(bào)道，系統(tǒng)康復(fù)組在術(shù)后的第1 d進(jìn)行系統(tǒng)功能康復(fù)鍛煉及CPM鍛煉，可比對(duì)照組更早地改善局部血液循環(huán)，加速軟骨細(xì)胞的再生和恢復(fù)，更早地消除關(guān)節(jié)周?chē)M織的粘連，通過(guò)主動(dòng)鍛煉增加了髖、膝、踝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募×Γ岣吡岁P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、靈活性及協(xié)調(diào)性，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而對(duì)照組術(shù)后用CPM機(jī)功能鍛煉只是一種被動(dòng)的局部肌肉的鍛煉,效果有限。本研究結(jié)果亦顯示：系統(tǒng)康復(fù)組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。Jennifer等[14]報(bào)道，TKR術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CPM練習(xí)關(guān)節(jié)的屈曲功能，使屈肌過(guò)緊，造成關(guān)節(jié)伸直延后，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用難免使患者產(chǎn)生厭倦，也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

總之，TKR術(shù)后早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練配合CPM機(jī)功能鍛煉可減輕關(guān)節(jié)粘連，緩解局部疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可使關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù),并可促進(jìn)下肢血液循環(huán)有效預(yù)防下肢深靜脈栓塞形成[15]等并發(fā)癥的發(fā)生，是提高TKR術(shù)后療效的有效方法。

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