張金娜，鄒先彪

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京100048）

隨著計算機和通訊技術的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學一些診斷治療方法逐步計算機化和網(wǎng)絡化，遠程醫(yī)療迅速興起，遠程醫(yī)療在皮膚科的應用成為現(xiàn)代皮膚醫(yī)學診治的新模式。

1 遠程醫(yī)療和遠程皮膚病會診

遠程醫(yī)療（Telemedicine）是一個相對新的術語，于1970 年[1]第一次被采用，因而被誤認為是20 世紀末期的一個進步。事實上，多種遠程交流技術早已被應用于醫(yī)學。最早的遠程醫(yī)療可追溯至電話和收音機的發(fā)明。遠程醫(yī)學采用通信技術交流醫(yī)療信息以用于遠程咨詢、遠程診斷、遠程治療和遠程教育。一個典型的遠程醫(yī)療咨詢主要借助于圖像或聲音在醫(yī)生與病患或醫(yī)生與專家間傳輸病患信息以診斷和治療[2]。1906 年，Wilhelm Einthoven 建立遙測心電圖（Telecardiogram）將診所病患的心電圖通過電話網(wǎng)絡傳至辦公室，實現(xiàn)遠距離監(jiān)測病患狀況。20 世紀五十年代未，在美國內(nèi)布拉斯加州奧馬哈市，相距150 km 的兩個醫(yī)院建立了一個交互式閉路電視[3]，醫(yī)生采用黑白電視顯示器與精神病患者進行交流[4]。20 世紀九十年代，隨著信息技術、電子通信技術和數(shù)字數(shù)據(jù)傳輸技術的進步，遠程醫(yī)療的應用急速增長，已逐步應用于眼科學、放射科學、病理學、精神病學和皮膚病學等領域。

遠程皮膚病會診（Teledermatology）一詞出現(xiàn)于1995 年，由Perednia[5]在將皮膚病會診引入美國俄勒岡州一個皮膚科醫(yī)生缺乏的農(nóng)村地區(qū)的過程中被提及。遠程皮膚病會診是遠程醫(yī)療中的一類，因皮膚病直觀性強，遠程醫(yī)療在皮膚科的應用更占優(yōu)勢。在經(jīng)典的遠程皮膚病會診中，皮膚科醫(yī)生對病患皮膚病的圖像或視頻信息進行分析評估。而近年來，遠程皮膚病會診中出現(xiàn)了更多新形式，例如集數(shù)字攝影、通信和互聯(lián)網(wǎng)三種技術的一體化設備。

2 遠程皮膚病會診的方法

目前，在遠程皮膚病會診中，圖像和數(shù)據(jù)傳輸主要采用兩個模式：存儲轉發(fā)系統(tǒng)（Store-and-forward systems，SAF）和實時會診（Real-time consultations，RT）。

SAF 主要傳輸圖像或視頻，醫(yī)生首先將病患圖像或視頻資料存于存儲設備，并附有病患基本資料、病史等信息，然后以電子郵件或特定網(wǎng)絡應用程序發(fā)送。發(fā)送者可隨時發(fā)送資料，而接收者可后期檢索和分析資料，雙方傳輸信息很容易，且在短時間內(nèi)可分析處理較多病例。這種模式的缺點是缺乏直接的交流，醫(yī)生不能直接問診，以致病史不全面；此外，醫(yī)生僅能查看病患圖片中的部位，缺少了重要的輔助診斷，換言之，接收者必須依賴發(fā)送者提供的信息。與RT 相比，SAF 對傳輸資料的網(wǎng)絡和設備要求低，更經(jīng)濟適用；主要的設備（如數(shù)碼相機、電腦、解調(diào)器）較廉價且普遍易得。在遠程皮膚病會診中，SAF 最常用，而且成本-效益率更高。1997 年，Zelickson 和Homan 開展了第一次研究，在美國明尼蘇達州明尼阿波里斯市的一個療養(yǎng)院，皮膚病圖像發(fā)送至遠程端不同的皮膚病專家，比較面對面會診和遠程會診的診斷一致性，診斷結果的一致性高達88%[6]。

RT 采用所有參與者能同時交流的模式，常用會議視頻。RT 也包括遠程手術和簡單的電話咨詢。這種模式的優(yōu)點是雙方可直接交流，然而，要求所有參與者在預定時間同時在場，單個會話時間通常與面對面會診一樣或更長[7-8]。RT 的技術要求、設備開支和技術性問題常比SAF 要求高。此外，還有一些系統(tǒng)可結合這兩種模式，例如，先提前發(fā)送病患資料，再開展視頻會議進行會診[9]。

3 遠程皮膚病會診的應用

3.1 遠程皮膚鏡會診 皮膚鏡學（Dermoscopy）是一種非侵入性、在體檢測的方法，醫(yī)生可觀察到肉眼看不見的皮膚的微觀特性。經(jīng)研究證實，皮膚鏡是一種比肉眼檢查更精確的診斷黑色素瘤的工具[10]。從皮膚鏡最初被認為是診斷皮膚腫瘤及其相關疾病的可靠手段到應用于臨床檢查的相當長的一段時間里，一些人認為皮膚鏡很難掌握且不值得醫(yī)生學習，而另一些人則質疑其準確性和實用性。近年來，皮膚鏡才被納入作為皮膚科醫(yī)生的主要檢查方法，尤其在美國，皮膚鏡迅速成為皮膚病的檢查手段和大多數(shù)初診病患的必要檢查[11]。

遠程皮膚鏡會診（Teledermoscopy）是遠程皮膚病會診的一個迅速發(fā)展的新領域。通過SAF 或RT，遠程會診可借助于皮膚鏡圖像進行診斷和治療。皮膚鏡圖像由內(nèi)置特殊的鏡頭或轉換器的相機采集，經(jīng)電子郵件或其他應用程序發(fā)送至遠程端專家，專家接收后，24 h 內(nèi)提供其初步診斷、鑒別診斷和首選治療方案。此外，皮膚鏡圖像也可用于皮膚科醫(yī)生的遠程學習和培訓。

遠程皮膚鏡會診可被應用于檢測色素性皮損[12]。Piccolo 等[6]研究皮膚鏡現(xiàn)場檢查，與皮膚鏡圖像遠程會診，發(fā)現(xiàn)二者的診斷結果具有較好的一致性（一致率為91%），從而確立了遠程皮膚鏡學的可行性。2003 年，F(xiàn)errara 等[13]分析一項采用皮膚鏡-病理遠程診斷皮膚黑素細胞瘤的初步研究發(fā)現(xiàn)，與金標準（傳統(tǒng)的病理專家診斷）相比，遠程診斷準確性達83%。值得一提的是，遠程皮膚鏡會診似乎更適合于病例篩查。事實上，Carli 等[14]研究表明可疑黑素瘤中大約30%被誤診，這與未直接檢查病患皮損有關。然而，據(jù)估計，遠程皮膚鏡會診是一個相當有前景的領域，值得更進一步研究和發(fā)展，并且，不久將建立診斷可疑色素性皮損的常規(guī)流程[15]。

3.2 遠程皮膚病理會診 遠程皮膚病理會診（Teledermatopathology）是一種采用現(xiàn)代通訊技術對皮膚病理標本進行遠程診斷的方法，主要由靜態(tài)圖像（SAF）或動態(tài)視頻（RT）兩種方式傳輸，前者是選擇拍攝的所有靜止圖像以單個文件傳輸，后者是通過自控顯微鏡實時傳輸動態(tài)圖像至會診病理專家。

既往一些關于遠程皮膚病理會診的研究已證實了其可行性，這些研究大多數(shù)采用SAF 傳輸圖像，主要是針對非黑素瘤皮膚腫瘤和黑色素細胞病變[12]。Weinstein 等[16]通過一項回顧性研究，采用快速冰凍切片評估了48 例非黑素瘤性皮膚腫瘤的手術邊緣，比較組織切片的數(shù)字化病理圖像和直接顯微鏡檢查的診斷結果，發(fā)現(xiàn)其一致性為100%。Dawson等[17]在一項皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌的手術邊緣快速冷凍切片評估研究中也得到類似結果。

近幾年，虛擬切片系統(tǒng)（Virtual slide systems，VSS）的出現(xiàn)將傳統(tǒng)的玻璃切片虛擬化，其分辨率高，可以任何放大倍數(shù)觀察標本全景。這種方法彌補了傳統(tǒng)照片僅代表預選區(qū)域的不足[18-19]。此外，所得圖像可上傳至網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫，用于瀏覽數(shù)字切片。最近，VSS 用于在遠程皮膚病會診中檢測炎癥性皮膚病。Massone 等[20]在一項多中心研究中發(fā)現(xiàn)，研究病例中僅3/4 診斷正確，由此，VSS 可被采用，但并不完全可行。此外，因缺乏完整的臨床信息，以及炎癥性皮膚病病理檢測本身的特異性不足，VSS 的診斷性受到影響。但隨著VSS 的進一步發(fā)展，采用新的虛擬切片處理器和虛擬顯微鏡技術開展的新的研究，將提高遠程會診的診斷價值。

3.3 移動式遠程皮膚病會診 目前，遠程移動醫(yī)療（Mobile telemedicine）一詞被普遍使用，其特點是不采用靜止的設備的遠程醫(yī)療應用系統(tǒng)，但亦無需參與者至特定地區(qū)，就能遠程傳輸醫(yī)療信息。因此，小型便攜式設備如手機、掌上電腦、便攜式電腦被用于連接無線至遠程會診中心。遠程移動醫(yī)療能對旅游、災區(qū)病患進行醫(yī)療保健，也能在家中、工作場所和交通工具中監(jiān)測病患狀況。

移動式遠程皮膚病會診（Mobile teledermatology）指的是遠程移動醫(yī)療在皮膚病中的應用，主要的移動設備是內(nèi)置攝像頭的手機、掌上電腦等，傳輸皮損圖像和病患信息。雖然移動的實時視頻和音頻（RT）也可用，但更多采用非同步模式（SAF）。

最早的研究側重于第一代移動設備在遠程皮膚病會診中的診斷價值，Massone 等[21]使用市售的一體化攝像機拍攝了95 例皮損（黑色素瘤除外），以SAF 模式發(fā)送至遠程端的3 個皮膚科專家，專家在不知曉面對面會診專家和其余兩個專家的診斷結果的情況下診斷，這項研究的結果顯示，與面對面診斷相比，其一致率為68%~73%（平均70%）。近來一項研究中，Tran 等[22]探討了移動式遠程皮膚病會診在非洲埃及地區(qū)的使用性，30 例不同皮膚病病患分別給予接受了皮膚科醫(yī)生面對面診斷，與皮膚科專家移動式遠程會診，結果顯示，病例中75%的診斷結果一致，而這項研究的不足在于缺乏金標準（如組織病理學）來確立最終診斷，這是在遠程醫(yī)療研究中普遍存在的問題。Massone 等[23]隨后進行了一項研究，分別采用手機（移動式）和對照設備（固定式）對色素性皮膚瘤進行遠程皮膚鏡診斷以篩查黑色素瘤，采用裝有手持式皮膚鏡的手機采集并傳輸皮膚鏡圖像，其結果顯示，與面對面診斷相比，這兩種診斷的正確率分別是89%和91.5%，同時這項研究也顯示SAF 將來可作為篩查手段。在不久的將來，手機屏幕上的圖標可直接連接至遠程醫(yī)療中心咨詢，例如，某個人關注自身一個痣的變化或新發(fā)的痣，可拍攝皮損圖像經(jīng)多媒體消息業(yè)務（MMS）發(fā)送至專業(yè)的遠程醫(yī)療中心篩查。

此外，移動式遠程會診還具有提醒作用。Armstrong 等[24]進行了一項隨機對照試驗，試驗中將電子測量儀系于防曬霜瓶，測量防曬霜的使用量，研究時間為6 周，防曬霜瓶蓋每次打開時即發(fā)送短信至會診中心，提醒和天氣信息短信回復至干預組，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，干預組每日防曬霜使用量比對照組（未收到短信）顯著增多，同時，干預組69%（n=24）愿意繼續(xù)使用提醒短信，89%（n=31）將其推薦給他人。該研究提示，增加防曬霜使用量可作為預防皮膚癌的手段。美國加利福尼亞州建立了一個網(wǎng)絡平臺（http://www.isisinc.org/sexinfo.php），旨在預防性傳播疾病，年輕人可通過短信直接連接會診中心，進行咨詢并得到建議。上述研究僅為移動式遠程會診的較短期研究，其長期作用有待評估，但可預期在未來將具有巨大應用前景。例如，“智能化”的藥物瓶在病患藥物用量太少時，可通過手機直接提醒病患。這些應用遠遠超出已建立的“正常的”面對面的醫(yī)療護理，使得每個人都可以自主管理自己的身體狀況[11]。

4 小結

遠程皮膚病會診現(xiàn)已成為一種成熟的遠程醫(yī)療應用技術。盡管如此，遠程皮膚病會診卻沒有在醫(yī)療衛(wèi)生的日常工作中準確實施。這可能是因為大多數(shù)研究是針對遠程皮膚病會診的可行性評估。目前尚缺乏一些隨機對照試驗研究，例如，臨床收入的仿真費用研究、病患和醫(yī)生的滿意度以及對邊遠地區(qū)病患的影響等，這些研究將證實遠程皮膚病會診確是一項有前景和節(jié)省成本的醫(yī)療模式。相信在不久的將來，遠程皮膚病會診將成為一種重要的醫(yī)療診治模式。

[1] Stanberry B. T he legal and ethical aspects of telemedicine [J]. J Telemed Telecare,1998,4:95-97.

[2] Wurm EM,Hofmann-Wellenhof WR，Wurm R，et al.Telemedicine and teledermatology:Past,present and future [J].J Dtsch Dermatol Ges,2008,6:106-112.

[3] Stanberry B. Telemedicine: barriers and opportunities in the 21st century[J].J Intern Med,2000,247:615-628.

[4] Lim AC, Egerton IB, Shumack SP. Australian teledermatology: the patient,thedoctorandtheir government[J].Australas J Dermatol,2000,41:8-13.

[5] Perednia DA, Allen A. Telemedicine technology and clinical applications[J].JAMA,1995,273:483-488.

[6] Piccolo D, Smolle J，Wolf IH, et al. Face-to-face diagnosis vs telediagnosis of pigmented skin tumors: a teledermoscopic study[J].Arch Dermatol,1999,135:1467.

[7] Eedy DJ, Wootton R. Teledermatology: a review [J]. Br J Dermatol,2001,144:696-707.

[8] Düker I, Elsner P. Dermatologie in der Telemedizin Mglichkeiten und Grenzen[J].Der Hautarzt,2002,53:11-17.

[9] Strode SW, Gustke S, Allen A. Technical and clinical progress in telemedicine[J].JAMA,1999,281（12）:1 066-1 068.

[10] Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, et al.Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma:a meta-analysis of studies performed in a clinical setting[J].Br J Dermatol,2008,159:669-676.

[11] Soyer HP, Binder M, Smith AC. Telemedicine in dermatology[M].Springer,2012：67-72.

[12] Massone C, Wurm EM, Hofmann WR, et al. Teledermatology: an update in Seminars in cutaneous medicine and surgery[C].Elsevier,2008：101-105.

[13] Ferrara G, Argenziano G, Cerroni L, et al. A pilot study of a combined dermoscopic-pathological approach to the telediagnosis of melanocytic skin neoplasms[J]. J Telemed Telecare, 2004, 10:34-38.

[14] Carli P, de Giorgi V, Chiarugi A, et al. Addition of dermoscopy to conventional naked -eye examination in melanoma screening: a randomized study[J].J Am Acad Dermatol,2004,50:683-689.

[15] Massone C, Di Stefani A, Soyer HP. Dermoscopy for skin cancer detection[J].Current Opin Oncol,2005,17（2）:147-153.

[16] Weinstein LJ, Epstein JI, Edlow D, et al. Static image analysis of skin specimens: the application of telepathology to frozen section evaluation[J].Hum Pathol,1997,28:30-35.

[17] Dawson PJ, Johnson JG, Edgemon LJ, et al. Outpatient frozen sections by telepathology in a Veterans Administration medical center[J].Hum Pathol,2000,31:786-788.

[18] Glatz-Krieger K,Glatz D,Mihatsch MJ.Virtual slides:high-quality demand,physical limitations,and affordability[J].Hum Pathol,2003,34:968-974.

[19] Weinstein RS,Descour MR,Liang C,et al.An array microscope for ultrarapid virtual slide processing and telepathology.Design,fabrication,and validation study[J].Hum Pathol,2004,35:1 303-1 314.

[20] Massone C, Peter SH, Lozzi GP, et al. Feasibility and diagnostic agreement in teledermatopathology using a virtual slide system[J].Human Pathol,2007,38:546-554.

[21] Massone C, Lozzi GP, Wurm E, et al. Cellular phones in clinical teledermatology[J].Archives of dermatology,2005,141:1319.

[22] Tran K, Ayad M, Weinberg J, et al. Mobile teledermatology in the developing world:implications of a feasibility study on 30 Egyptian patients with common skin diseases [J].J Am Acad Dermatol,2011,64:302-309.

[23] Massone C, Hofmann -Wellenhof R, Ahlgrimm -Siess V, et al.Melanoma screening with cellular phones[J]. PLoS One, 2007, 2:e483.

[24] Armstrong AW, Watson AJ, Makredes M, et al. Text -message reminders to improve sunscreen use: a randomized, controlled trial using electronic monitoring[J].Arch Dermatol,2009,145:1 230.