劉瑩瑩/文

1 老視成因及驗配

隨著年齡增長，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而引起眼的調(diào)節(jié)能力逐漸下降。近點后移，將閱讀物的距離移遠來試圖補償調(diào)節(jié)幅度的減少；近距離工作中，必須在其靜態(tài)屈光矯正之外另加凸透鏡，才能看清晰的近視力，這種現(xiàn)象稱為老視，俗稱老花。老視是一種生理現(xiàn)象，但原有的屈光狀態(tài)將影響老視癥狀出現(xiàn)的時間，未行矯正的遠視者較早出現(xiàn)老視癥狀，近視者出現(xiàn)較晚或不出現(xiàn)。

老視驗光中主要是進行跟年齡相關的簡單驗配，即相應的年齡加上相應的度數(shù)，或在原屈光的基礎上加上經(jīng)驗度數(shù)。本文通過對老視患者的近附加的檢測，與傳統(tǒng)經(jīng)驗驗配值進行比較，探討老視的科學檢測和驗配方法以供參考。

2 檢測及矯正

現(xiàn)階段老視治療方法除了手術外，絕大部分患者主要是通過配鏡來解決。不管是單光鏡、雙光鏡還是漸變鏡，要保證老視患者舒適、持久、清晰的閱讀，必須準確地檢測其近附加。

（1）準確驗光并完全矯正近視、遠視和散光，即在屈光完全矯正狀況下進行老視驗配；

（2）擇定工作距離；

（3）在兩眼同時視的狀態(tài)下進行；

（4）選擇合適的視標（閱讀物）；

（5）合適的照明環(huán)境。

在遠用矯正的基礎上，臨床一般通過以下幾種方法獲得初步閱讀附加度數(shù)：

①調(diào)節(jié)幅度（AMP）測量，然后根據(jù)一半原則作為初步加光參數(shù)；

②根據(jù)年齡進行試驗性附加；

③根據(jù)負相對調(diào)節(jié)（N R A）和正相對調(diào)節(jié)（PRA）；

④根據(jù)融合性交叉柱鏡測試。

在以上初步閱讀附加基礎上，根據(jù)配戴者的個性，如習慣閱讀距離、習慣閱讀字體進行調(diào)整，最后確定處方。

對于任何老視者，驗配的第一步就是作遠距離的屈光不正的矯正，為獲得清晰的視力，對于視遠所作的屈光不正的矯正稱為遠用矯正，在此基礎上進行老視的驗配。

3 初步確定近附加度數(shù)方法

3.1 測量AMP

被測者雙眼配戴完全矯正的屈光不正度數(shù)的眼鏡，或試戴鏡，或使用綜合驗光，擺放好閱讀卡，并進行合適的照明。

（1）推進法：遮蓋非測試眼，請被測者注視視標（近距最好視力的上一行視標），并保持視標的清晰，緩慢將視標移近被測者，直至被測者報告當出現(xiàn)視標持續(xù)模糊的瞬間，測量視標卡離眼鏡平面的距離，換算成屈光度。

（2）負鏡法：遮蓋非測試眼，請被測者注視視標（近距最好視力的上一行視標），并保持視標的清晰，逐步在被測眼前增加負度數(shù)鏡片，直至被測者報告當出現(xiàn)視標持續(xù)模糊的瞬間，所添加的負鏡度數(shù)總和的相反數(shù)就是AMP。

3.2 試驗性閱讀近附加確定

試驗性閱讀近附加可根據(jù)AMP的測量結果，或根據(jù)年齡和屈光不正，也可根據(jù)以下的測量結果進行試驗性加閱讀鏡度數(shù)。

在雙眼遠用矯正基礎上，進行閱讀距離（如40cm）、閱讀卡、照明、鏡片箱等設定。根據(jù)年齡、原屈光不正度數(shù)和閱讀距離試驗性加閱讀鏡，也可利用Hoffstetter經(jīng)驗公式（AMP=15-年齡/4），來估算老視的調(diào)節(jié)情況。為了能配戴舒適應保留一半的調(diào)節(jié)剩余給予全矯。

例1：某患者45歲，男性，會計師，視近困難，過去是“正視眼”，從未戴過眼鏡，要求配老花鏡（距離33cm）。

年齡45歲，計算調(diào)節(jié)幅度為3.75D，一半調(diào)節(jié)儲備后，可以使用的調(diào)節(jié)約為2.00D，工作距離的調(diào)節(jié)需求為1/0.33＝3.00D，實驗性近附加＝3.00D-2.00D=+1.00D。

3.3 融合性交叉柱鏡（FCC）

利用交叉柱鏡，在雙眼融像的條件下，檢測一定調(diào)節(jié)刺激下的調(diào)節(jié)反應，即調(diào)節(jié)滯后或調(diào)節(jié)超前，老視前或老視初期均表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后。

4 精確近附加度數(shù)方法

NRA/PRA，在輻輳相對穩(wěn)定狀態(tài)下，雙眼同時增減調(diào)節(jié)的能力。

將近距注視卡放在40cm處，照明良好，調(diào)整好近距瞳距，確認雙眼均無遮蓋，指導被測者注視近距閱讀卡上最佳視力上一行或兩行的視標，先做NRA，記錄增加的正鏡度總量。綜合驗光儀中的度數(shù)重新調(diào)整到原先度數(shù)，確認視標是清晰的，再做PRA，記錄增加的負度數(shù)總量。并將NRA/PRA的測量結果相加后除以2，其結果加入原試驗性近附加。

加正鏡片后，當被檢眼逐漸放松調(diào)節(jié)，直到不能再放松調(diào)節(jié)時，出現(xiàn)模糊；加負鏡后，被檢眼將逐漸增加調(diào)節(jié)，到不能再增加調(diào)節(jié)時，也出現(xiàn)模糊。為了確認舒服的近附加，尋找一個平衡點，能夠使調(diào)節(jié)放松或者調(diào)節(jié)增加量相等。如果正負相對調(diào)節(jié)不相等，將調(diào)整實驗性近附加，使其相等。

5 度數(shù)確定

以上測量是在閱讀距離=40cm進行的，此時還應根據(jù)被測者的身高和閱讀距離移動閱讀卡，對閱讀附加也進行相應的調(diào)整，增加+0.25D或增加-0.25D。然后進行試戴和評估，如沒有不適，確定最后近用處方。

例2：男，46歲，石油勘探工作者。主訴原配戴過漸進多焦點眼鏡，但是視近困難。想重新配一副漸進多焦點眼鏡方便遠、近距離工作。

（1）檢查原鏡光度：O D：-8.2 5 D S/-1.00DC×180；OS：-7.50DS/-0.75DC×180；PD：63mm；ADD：+1.25D。

（2）經(jīng)過電腦遠用光度后，再綜合紅綠等清，進行散光軸位精調(diào)、散光度精調(diào)，再次紅綠等清、MPMVA、Worth四點視標融像檢測、隱斜測試、雙眼平衡測試等步驟，最終確定遠用光度為：OD：-8.25DS/-1.00DC×170；OS：-7.50DS/-0.75DC×175；PD：63mm。

（3）完成遠用光度的檢測后，進行近用下加光度驗光。

首先用FCC初步確定老視附加，初步確定老視附加量為＋1.75D。

撤去±0.50D交叉柱鏡，保持原遠用光度。在輻輳相對穩(wěn)定的情況下，做正負相對調(diào)節(jié)測試，合并老視下加為＋2.00D。

再進行閱讀試戴，在患者習慣的距離看書清晰后，囑其連續(xù)試戴20min；患者感覺舒適持久，最終確定ADD：＋2.00D。

近用度數(shù)為R：-6.25DS/-1.00DC×170;L：-5.50DS/-0.75DC×175。

配鏡后1周、半個月、1個月回訪，患者反映看遠、看近清晰、舒適、持久，驗配效果相當滿意。

6 討論

經(jīng)過筆者對45～70歲60位老視患者作規(guī)范FCC精確下加和經(jīng)驗法、工作距離減去儲備的調(diào)節(jié)幅度的方法進行跟蹤比較。結果顯示，配戴舒適持久方面有顯著性差異。規(guī)范科學的老視驗配優(yōu)于經(jīng)驗驗配。

應用綜合驗光儀在充分遠視力矯正的基礎上，進行初步近附加、精確近附加及試戴調(diào)整后確定最終處方。將檢測結果與經(jīng)驗近附加值進行比較，結果顯示規(guī)范驗配的近附加值與經(jīng)驗近附加值比較有顯著性差異。根據(jù)Hofstetter在20世紀50年代，經(jīng)過大量臨床試驗統(tǒng)計，提出年齡與老視的經(jīng)驗公式：

最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡；平均調(diào)節(jié)幅度=18.5-0.30×年齡；最大調(diào)節(jié)幅度=25-0.40×年齡。

但實際工作中，若同為40歲患者，因各自生理狀態(tài)、身體素質(zhì)的不同，他們的調(diào)節(jié)幅度相差甚遠。有些人調(diào)節(jié)幅度僅為5.00D，而有些人調(diào)節(jié)幅度仍可達9.00D，而經(jīng)驗法則忽視了這一點，只根據(jù)年齡給予附加度數(shù)。

隨著年齡的增大，老年人調(diào)節(jié)逐漸下降，每年減少0.25D～0.40D的調(diào)節(jié)量。但是除年齡外，老視的發(fā)生、發(fā)展還與種族、身高、臂長、工作性質(zhì)、地理位置、屈光狀態(tài)等因素有關。因此，老視的驗配絕非經(jīng)驗公式所能代替，并且在經(jīng)過檢測老視近附加的過程中發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗值有顯著區(qū)別，所以在老視的驗配中應根據(jù)實際被測眼的調(diào)節(jié)參數(shù)進行精確的調(diào)整和驗配，而不能簡單地按照經(jīng)驗公式處方。