黃 英

昭通市第一人民醫(yī)院，云南昭通 657000

2008年，衛(wèi)生部辦公廳《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》中強調醫(yī)療機構應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。雖然多重耐藥菌感染者不難識別，但多重耐藥菌定植者的識別卻十分困難，更何況識別多重耐藥菌感染者也需要時間。近年來，有人主張對住院患者（或者重癥監(jiān)護室患者）在入住時即進行篩查，發(fā)現(xiàn)感染者和定植者即進行隔離，以圖阻斷多重耐藥菌在醫(yī)療機構（或者重癥監(jiān)護室）擴散。誠然這些措施確實有一定效果，但還涉及到篩查成本與篩查頻次等問題。因此，如何才能做好多重耐藥菌感染者和定植者的發(fā)現(xiàn)和隔離仍值得進一步研究[1]。筆者在工作中的一些體會對醫(yī)院感染的預防和控制有一定幫助，現(xiàn)整理報道如下。

1 針對感染者，臨床醫(yī)生、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組和微生物檢驗人員不同的崗位職責以及在醫(yī)院感染預防和控制中的相互關系

針對感染者，微生物檢驗人員的責任是快速、準確地檢出致病菌，并及時發(fā)出鑒定和藥敏結果報告；臨床醫(yī)生最需要的是按報告的藥敏結果使用抗生素能及時控制和治愈感染；感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組最關心的是此患者是否是院內感染和多重耐藥菌感染，是否需要采取消毒、隔離和監(jiān)控措施。為了保證準確、快速地發(fā)出報告，在日常微生物檢驗工作流程各個環(huán)節(jié)制定了嚴格的質量控制措施，按這種工作流程操作參加的室間質評成績優(yōu)秀，這種工作流程發(fā)出的報告理所當然是令人滿意的。但是臨床醫(yī)生的評價并非全部如此。原因是：①項目申請是否科學，病人準備是否充分，標本留取是否正確，標本送檢是否及時，標本驗收及儲存處理是否規(guī)范等因素嚴重影響檢出結果質量，工作中微生物檢驗人員可以保證準確的細菌鑒定和藥敏結果與臨床癥狀和治療效果不符的現(xiàn)象時有發(fā)生，有研究報道[2]：檢驗誤差60%以上出自于檢驗前質量的不合格；臨床醫(yī)生、護士、患者和標本送檢者是檢驗前質量保證的重要參與者，由于環(huán)節(jié)多，發(fā)生檢驗結果與臨床癥狀和治療效果不符時很難找到原因。②受到條件的限制，不是每一份標本中的致病菌實驗室都能培養(yǎng)出來。③含正常菌群的標本，微生物檢驗人員按照作業(yè)指導叢書的要求，以生長條件致病菌數(shù)量為標準，判斷該菌是否為致病菌，這樣不可避免把定植菌當成是致病菌。出現(xiàn)這些情況后，如果臨床醫(yī)生和微生物檢驗人員之間缺乏溝通和理解，就可能會彼此輕視或者是報怨對方。而臨床科室監(jiān)控小組又是由科室臨床醫(yī)生和護士組成，由于有平時的檢驗結果與臨床癥狀和治療效果不符的教訓，當感染原因或者感染部位沒有及時找到的院內感染發(fā)生時，如菌血癥等，會認為是實驗室“誤差”，導致醫(yī)護人員的防范意識下降，消毒、隔離和監(jiān)控等處理就可能不及時或者是不到位，上報也可能遲報或者漏報，這樣此感染者就容易作為傳染源而散布病原體引起院內感染。所以加強臨床醫(yī)生和微生物檢驗人員的溝通和理解，增進彼此的信任，也是醫(yī)院感染管理的一項重要任務。醫(yī)院感染管理需要一個凝聚力較強的高水平管理團隊，定期組織臨床醫(yī)生與微生物檢驗人員進行座談會，不定期安排院內或者院外的微生物專家給全體醫(yī)務人員、感染菌或者定值菌檢出率高的科室講解相關專業(yè)知識，必要時邀請臨床醫(yī)生來微生物實驗室輪轉。

2 針對定植菌，臨床醫(yī)生、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組和微生物檢驗人員不同的崗位職責以及在醫(yī)院感染預防和控制中的相互關系

臨床醫(yī)生不會使用抗生素治療攜帶定植菌的患者，但是會警惕其發(fā)展成為感染患者；而微生物檢驗人員不理會患者的定植菌，甚至還通過各種辦法和措施，減少把定植菌當成是致病菌等假陽性的發(fā)生作為提高業(yè)務水平的標準之一，更不會把確認的定植菌以報告的方式通知臨床醫(yī)生；但是醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組不但要管致病菌，而且還要管定植菌，因為不僅致病菌可引起醫(yī)院感染的發(fā)生、暴發(fā)和流行，而且定植也可以發(fā)展為感染，定植菌可以傳播給患者和醫(yī)務人員，引起院內感染的發(fā)生，甚至暴發(fā)和流行。然而攜帶定值菌的患者無臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，只有微生物檢驗人員通過送檢標本的檢測，依據(jù)細菌種類和數(shù)量的變化，可以發(fā)現(xiàn)患者是否攜帶定植菌，并且標本送檢率和發(fā)現(xiàn)定值菌的幾率是成正比的，然而感染患者，標本送檢是治療過程中的必須環(huán)節(jié)，在不增加醫(yī)療成本的同時，微生物檢驗人員又能判斷此致病菌經過治療后已成為定植菌，按各負其責的工作模式，只要不是致病菌，微生物檢驗人員發(fā)出陰性報告即可，如果微生物檢驗人員發(fā)現(xiàn)定值菌卻不上報，臨床醫(yī)生、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組就不知道患者攜帶定值菌，也不會采取相應的消毒、隔離和監(jiān)控等措施，這樣此攜帶者就容易作為傳染源而散布病原體引起院內感染。為了防止醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)務人員的安全，盡力做到“防患于未然”，筆者認為：微生物檢驗人員一旦發(fā)現(xiàn)有攜帶定植菌的患者，必須口頭通知臨床醫(yī)生并做好記錄，屬于多重耐藥或者是泛耐藥的定值菌，除了通知臨床醫(yī)生外，還應該通知醫(yī)院感染管理專職人員和臨床科室監(jiān)控小組，以便醫(yī)院感染管理專職人員進行監(jiān)測管理和臨床科室監(jiān)控小組采取相應的消毒、隔離和監(jiān)控措施。所以醫(yī)院感染管理需要制定定值菌上報制度和消毒、隔離流程，監(jiān)督其有關科室和部門具體執(zhí)行，做到違規(guī)必究，督導臨床醫(yī)生嚴格執(zhí)行接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗送檢率≥30%，接受限制藥品治療的住院患者微生物檢驗送檢率不低于50%，接受特殊藥品治療的住院患者微生物檢驗送檢率不低于80%，達到增大標本送檢率的目的，提高發(fā)現(xiàn)定值菌的幾率。

3 在傳統(tǒng)的醫(yī)院感染管理模式基礎上，積極引進國際先進的管理模式和管理理念

有學者[3]提出：“零容忍”是當今醫(yī)療領域在醫(yī)院感染預防控制工作中營造的一種文化、一個奮斗目標，對發(fā)生醫(yī)院感染所持的一種態(tài)度和一種責任心，也就是不將醫(yī)院感染當作是一種疾病應該發(fā)生的并發(fā)癥，而是朝著“零”發(fā)生的方向努力。為了減少醫(yī)院感染的發(fā)生，雖然設立了醫(yī)院感染管理機構，建立了相應的規(guī)章制度，加強了對一次性醫(yī)療用品的管理，做好了醫(yī)院感染知識的培訓工作，提高了醫(yī)務人員醫(yī)院感染的防范意識，強化了重點部門和主要環(huán)節(jié)的管理等工作；但是醫(yī)院感染還是離“零容忍”的目標很遠。由于醫(yī)院感染預防和控制涉及多個科室和多個環(huán)節(jié)，為做好這項工作，必須要做到醫(yī)院感染管理“零缺陷”；“零缺陷”管理強調預防系統(tǒng)控制和過程控制[4]；要做到醫(yī)院感染管理“零缺陷”，在完善的傳統(tǒng)管理模式基礎上，保證各項措施落實到位，相關部門及人員各負其責的前提下，必須運用信息預警監(jiān)測管理系統(tǒng)，讓專職人員從事物性工作中解脫出來，提高工作的效率和效果[5]，準確監(jiān)測各項相關指標，預測其發(fā)展趨勢、隱含的模式或規(guī)律[6]，及時發(fā)現(xiàn)問題，妥善解決問題；其次，有研究表明[7]，實施多學科協(xié)作后醫(yī)院感染發(fā)病率、例次發(fā)病率明顯下降。所以應當積極引進目前國際上先進的管理模式—多學科協(xié)助管理模式，強化多學科人員協(xié)助理念，加大宣傳力度和執(zhí)行力度，增強各科室人員責任心，督促相關人員齊抓共管，團結協(xié)作，取長補短，形成相互支持、相互銜接和相互幫助的良好氛圍，以達到減少醫(yī)院感染的發(fā)生，促進醫(yī)院感染朝著“零”發(fā)生的目標方向前進。

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