李焱

中國(guó)2型糖尿病患者真的與西方不同嗎

李焱

盡管東西方人群的外表、飲食習(xí)慣、文化背景、生活方式甚至遺傳背景都存在明顯的差別，但WHO和IDF發(fā)布的相關(guān)指南對(duì)糖尿病的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類和治療方法的推薦都是全球通用的，并未針對(duì)東西方人群的差別而做區(qū)分。

事實(shí)上，東西方人群在2型糖尿病的自然病程和發(fā)病機(jī)制上也沒有本質(zhì)差異，他們有著共同的兩大基本病理生理基礎(chǔ)——胰島素抵抗和β細(xì)胞功能減退，而區(qū)別在于以哪種機(jī)制為更主要的表現(xiàn)，如有些患者表現(xiàn)為胰島素抵抗伴相對(duì)胰島素分泌不足，而有些則表現(xiàn)為胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗。

2型糖尿病遺傳與發(fā)病機(jī)制是否存在東西方差異

研究證實(shí)，盡管遺傳背景不同，但常見的2型糖尿病易感基因在東西方人群中并無顯著差別?；驕y(cè)序已成為最新型的糖尿病診斷方法，可檢測(cè)單基因糖尿病的異?；?，進(jìn)而有助于診斷和治療單基因糖尿病。但2型糖尿病是一種多基因遺傳疾病，遺傳因素的貢獻(xiàn)也許還不及環(huán)境因素，且新基因位點(diǎn)的差異還需要進(jìn)一步證實(shí)其致病作用。

2013年發(fā)表的最新薈萃分析在白人、黑人和東亞人群評(píng)估了胰島功能與胰島素敏感性的族裔特征，共納入74項(xiàng)研究(19項(xiàng)黑人研究，31項(xiàng)白人研究，24項(xiàng)東亞族群研究；白人和東亞人群的試驗(yàn)級(jí)別都很高)，共計(jì)3,813名受試者。分析結(jié)果顯示，所有種族人群在從正常糖代謝（NGT）進(jìn)展為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）的過程中都出現(xiàn)胰島β細(xì)胞分泌功能和胰島素敏感性下降的變化，且均表現(xiàn)為從NGT到IGR的下降幅度較顯著大于從IGR到2型糖尿病的下降幅度。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)曾認(rèn)為東西方在2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制上存在不同，具體表現(xiàn)在東方人的BMI相對(duì)較小、β細(xì)胞功能更差，因此胰島素分泌不足更為明顯，重于胰島素抵抗；而西方人肥胖明顯、胰島代償能力較強(qiáng)，因此胰島素抵抗更為明顯。其實(shí)這些差別只是表面上的區(qū)別。

2008年發(fā)表的我國(guó)華夏胰島素分泌特性調(diào)查的結(jié)果顯示，隨著空腹血糖升高，我國(guó)2型糖尿病患者的胰島素敏感性、胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)HOMA-β、胰島β細(xì)胞的早相分泌指標(biāo)Ig30呈進(jìn)行性下降。2009年發(fā)表于Diabetes雜志的一項(xiàng)研究表明，在從NGT進(jìn)展為糖尿病的過程中，中國(guó)人和芬蘭人在胰島素敏感性下降方面的表現(xiàn)相似，但中國(guó)人在胰島素分泌代償能力方面的表現(xiàn)更好。由此可見，無論胰島β細(xì)胞功能還是胰島素抵抗，東西方的表現(xiàn)并無差異。

不過，我們需要考慮到不同研究的不可比較性，如沒有同時(shí)比較東西方人群的相關(guān)指標(biāo)，人群的基線值不同，可比性欠佳，沒有校正BMI、胰島素抵抗對(duì)胰島素分泌的影響，如果基于這些研究，可能無法得出公正的結(jié)論。

在評(píng)估胰島分泌功能時(shí)應(yīng)注意以下影響因素：體重、年齡、血糖水平、胰島素抵抗程度、評(píng)估方法。SWAN研究的結(jié)論認(rèn)為，不同人種在胰島β細(xì)胞功能及胰島素敏感性方面存在差異，與白種人相比，華裔和日裔顯示出胰島素敏感性降低和胰島β細(xì)胞功能減退，即亞洲人群的胰島素敏感性和胰島素分泌均比白種人差。但另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，日本人和白種人之間的胰島素敏感性和胰島β細(xì)胞功能的差異很大部分可以用BMI來解釋，校正BMI后，這些差異變小甚至消失。這可能與BMI較低時(shí)胰島素抵抗程度較輕故胰島素代償性分泌壓力較小相關(guān)。

2型糖尿病臨床特征和治療效果是否存在東西方差異

全球糖尿病的患病人數(shù)持續(xù)上升，但有研究顯示，亞洲的2型糖尿病患病率與其他地區(qū)沒有太大差別。糖尿病重在預(yù)防，我國(guó)的大慶研究和多項(xiàng)國(guó)外大型研究均證實(shí)，生活方式干預(yù)可以長(zhǎng)期預(yù)防或延緩糖尿病進(jìn)展，即中國(guó)和西方人群均可通過相同的預(yù)防手段來降低患病率。最新發(fā)表的大慶研究23年隨訪結(jié)果表明生活方式干預(yù)能降低心血管死亡率，但大部分研究可能隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，還未能證實(shí)生活方式干預(yù)能降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

以往觀點(diǎn)認(rèn)為，中國(guó)2型糖尿病患者以餐后血糖升高為主。賈偉平教授2007年的研究表明中國(guó)糖代謝異?；颊咧?8%伴有餐后高血糖；但寧光教授最新發(fā)表在JAMA上的研究顯示，我國(guó)糖尿病患者中空腹血糖高的比例略高于負(fù)荷后2h血糖高的比例（4.5% vs. 3.5%）。兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異可能與研究對(duì)象的血糖異常情況不完全一致相關(guān)。

那不同種族2型糖尿病人群對(duì)降糖藥的反應(yīng)有沒有明顯差別呢？我們?cè)诓扇〗堤侵委煏r(shí)，是否需要考慮到底是以改善胰島素抵抗為主還是以改善胰島β細(xì)胞功能為主？到底是以降低空腹血糖為主還是以降低餐后血糖為主？有研究對(duì)全球人群和中國(guó)人群使用基礎(chǔ)胰島素的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在改善HbA1c方面并無差別。BARI2D研究提示，二甲雙胍聯(lián)合吡格列酮治療（以改善胰島素抵抗為主）與磺脲類聯(lián)合胰島素治療（以增加內(nèi)源性和外源性胰島素為主）相比，對(duì)心血管事件的影響并無明顯差異。HEART2D研究采用三餐前注射短效胰島素或一天一次基礎(chǔ)/預(yù)混胰島素治療，提示只要降低血糖至達(dá)標(biāo)，無論降低餐后血糖還是空腹血糖，對(duì)心血管預(yù)后的影響無顯著區(qū)別。

從目前的證據(jù)來看，中國(guó)人與西方人在2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制和自然病程上無本質(zhì)差別，依然是胰島素抵抗和β細(xì)胞功能減退。目前也沒有充分證據(jù)支持對(duì)中國(guó)人群的2型糖尿病預(yù)防和治療需要確立特殊的策略或方案。

（摘自CDS網(wǎng)站）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.011

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