沈建峰，徐挺進，王莉麗，蔣少莉

（淮南東方醫(yī)院集團總醫(yī)院感染科，安徽 淮南 232001 E-mail：1900105796＠qq.com）

1 臨床資料

患者，女，67歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱6d”入院?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6℃，伴頭痛、全身酸痛、乏力、畏寒明顯，至當?shù)卦\所治療，予“頭孢類、青霉素類”抗炎及對癥治療，效果不佳，持續(xù)發(fā)熱，遂至我科門診就診，擬“發(fā)熱待查”收住院。病程中，偶有惡心，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，食欲、睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。有草地作業(yè)史。入院查體：體溫39.1℃，脈搏83次／分，呼吸20次／分，血壓18.62／9.31kPa，急性面容，神志清楚，精神一般，顏面部及頸部皮膚潮紅，腹部及背部散在淡紅色皮疹，直徑2～5mm，頸部兩側捫及綠豆大小淋巴結，表面光滑，質(zhì)韌，可移動，無壓痛，無化膿。心肺（-），腹平、軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。初步診斷：發(fā)熱待查 恙蟲病？入院后輔助檢查：血常規(guī)：白細胞5.16×109／L，中性粒細胞比例76.20%，淋巴細胞比例14.5%，單核細胞比例9.10%，嗜酸性粒細胞比例0，C反應蛋白9.5mg／L，血沉25mm／h，肝、腎功能，尿常規(guī)、血培養(yǎng)未見異常。心電圖：①竇性心律；②T波改變。腹部CT：①輕度脂肪肝；②兩下肺少許條索影。胸片未見異常。予阿奇霉素及對癥治療?；颊叽稳阵w溫降至正常，腹部皮疹消退。體溫正常5d后，為確診，抽血送檢安徽省疾病預防中心查恙蟲病抗體IgG：陽性，確診恙蟲病。予阿奇霉素治療5d，后改用諾氟沙星繼續(xù)抗炎治療，住院9d患者痊愈出院。

2 討論

恙蟲病是由恙蟲病立克次體所致的自然疫源性急性傳染病[1]，鼠類是主要的傳染源。本病通過恙螨幼蟲叮咬傳播給人。因癥狀像感冒、發(fā)病率低、臨床醫(yī)生對該病缺乏認識，易導致誤診。診斷依賴于：①流行病學資料。我國南方多發(fā)生于夏秋季，北方多發(fā)生于秋冬季。本病多見于高山、草地、熱帶森林、海濱沙灘等地帶[2-3]，實際發(fā)病情況和人們與叢草接觸及被恙螨叮咬的機會多少有關。故國內(nèi)資料中本病多見于青壯年農(nóng)民及戰(zhàn)士[4]。②臨床表現(xiàn)：起病急，焦痂或潰瘍，高熱，皮疹，淺表淋巴結腫大，肝脾大，尤以發(fā)現(xiàn)焦痂或特異性潰瘍最具臨床診斷價值。但焦痂多位于身體隱蔽部位不易發(fā)現(xiàn)[5]，且臨床上也有部分患者并無焦痂、潰瘍等[6]。容易造成誤診。③實驗室檢查：周圍血白細胞多減少或正常。變形桿菌OXk凝集試驗陽性，效價≥1∶160，間接免疫熒光試驗檢測患者血清抗體或PCR核酸檢測，有助于早期診斷[4]。本患者發(fā)熱、伴有皮疹、淋巴結腫大，有草地作業(yè)史，曾予霉素類、頭孢菌素類治療無效，是入院時考慮“恙蟲病”的主要依據(jù)。氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、阿奇霉素、諾氟沙星等對本病有效，但氯霉素不良反應較大，四環(huán)素對兒童不良反應較多，故慎用。青霉素類、頭孢菌素類對本病無治療作用。本患者入院前，曾予青霉素類、頭孢菌素類治療，效果不佳，入院后予阿奇霉素治療有效。

傳染病常見的癥狀與體征是發(fā)熱、皮疹、毒血癥狀及單核、吞噬細胞系統(tǒng)反應。因此，對于不明原因發(fā)熱患者，臨床醫(yī)生應提高警惕，擴寬思路，仔細體檢，如發(fā)現(xiàn)患者有皮疹、和／或肝、脾及淋巴結腫大，應考慮傳染病，同時，詳細詢問病史，尤其職業(yè)，外出史及接觸史，結合流行病學資料及相關檢查結果，剝繭抽絲，做到早期診斷。及時治療，從而使患者早日康復。

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[5]寧珠.60例恙蟲病臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（35）：137-138.

[6]彭立昌，田麗，張維銘.1例恙蟲病的診療體會[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013，33（3）：226-227.