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      骨折水皰的研究進展

      2014-08-15 00:54:32杜守超綜述張世民審校
      外科研究與新技術(shù) 2014年2期
      關(guān)鍵詞:踝部血性真皮

      吳 旭,李 清,杜守超(綜述),張世民(審校)

      同濟大學附屬楊浦醫(yī)院骨科,上海 200090

      骨折水皰(fracture blisters)是指由于骨折等嚴重創(chuàng)傷,導(dǎo)致局部的表皮和真皮間因水腫液積聚而出現(xiàn)的分離和表皮壞死。骨折水皰可單個或多個出現(xiàn),體積可大可小,水皰液體可以是新鮮的清亮漿液,也可以是陳舊的暗紅血液。骨折水皰的出現(xiàn),類似皮膚的二度燒傷,導(dǎo)致患者皮膚完整性的破壞,可能迫使醫(yī)生更改最佳和最終的治療方案、延遲手術(shù)時間,亦可能引起傷口感染、延遲愈合,并最終妨礙患者的痊愈過程。

      1 骨折水皰的發(fā)生率

      骨折水皰通常出現(xiàn)在四肢“皮包骨”的部位,如肘部和膝以下的小腿、踝部、足部。這些部位的骨骼與皮膚結(jié)合緊密,之間只有很少的皮下軟組織充填,其結(jié)果一是骨折的暴力能較多的傳達到皮膚,二是腫脹的緩沖余地很小[1]。

      骨折水皰的發(fā)生,與骨折暴力的大小和骨折類型(粉碎程度)有直接關(guān)系,骨折暴力越大,局部軟組織遭受的膨脹和牽拉越嚴重,骨折水皰的發(fā)生率越高[2]。骨折水皰一般在傷后24~48 h出現(xiàn),但最早可在傷后6小時出現(xiàn)。1993年Varela等[3]發(fā)現(xiàn)在急性骨折入院治療的患者中,2.9%出現(xiàn)骨折水皰。而累及踝部、脛骨、肘部的損傷(皮包骨部位),比其他部位更易出現(xiàn)水皰,發(fā)生率為5.2%。2006年Strauss等[4]報道骨折水皰的發(fā)生率在脛骨平臺骨折為11.8%、在脛骨干骨折為3.0%、在脛骨遠端pilon骨折為10.8%、在踝部骨折為9.8%、在跟骨骨折為21.1%。2011年Uebbing等[5]總結(jié)文獻資料共1356例四肢骨折,90例發(fā)生骨折水皰,占6.6%,以肘部(肱骨遠端骨折、肘關(guān)節(jié)脫位)、膝部(脛骨平臺骨折)、踝部(脛骨pilon骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、跟骨骨折)、脛骨干以及橈骨遠端骨折為易發(fā)部位。

      2 骨折水皰的病理

      皮膚由表皮層和真皮層組成。皮膚是機體與外環(huán)境的分界,其功能包括隔離外界微生物,幫助調(diào)節(jié)體溫和血流、分泌抗體、感受外界刺激等。表皮通過表皮真皮結(jié)合體(dermo-epidermal junction)牢固附著在真皮表面,該結(jié)合體的組織學成分包括膠原質(zhì)、原纖維、微纖維束等。

      1994年Giordano等切取踝部骨折的水皰皮膚,進行組織學檢查,發(fā)現(xiàn)骨折水皰均發(fā)生在表皮和真皮之間。由于表皮真皮分離,表皮與下方真皮的血供聯(lián)系斷絕,表皮最終發(fā)生壞死。水泡液清亮者(clear fluid-filled blister),其深層的真皮上仍有散在分布的表皮細胞,從而使其重新上皮化過程很快(約12天);而水泡液為血性者(hemorrhagic blister),深層的真皮上沒有殘留任何表皮細胞,損傷層較深,重新上皮化的時間較長(約16 d)[5]。從未破裂的完整水皰頂部抽取的水泡液是無菌的非炎性漏出液,其液體成份與血清相似,不易凝固,細胞含量少。1993年Varela等[3]對11例破裂的水皰皮膚進行培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)局部均有常見的皮膚細菌菌落生長,如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌,直至水皰區(qū)重新完全上皮化。

      3 骨折水皰的發(fā)生機制

      表皮與真皮的物理性狀可能不同,主要表現(xiàn)在彈性和粘彈性方面。1995年Giaodano等[6-7]通過實驗研究,對60塊踝部皮膚標本,用生物力學測試機進行瞬間軸向牽拉張力實驗,以光鏡觀察皮膚的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn),當皮膚瞬間牽拉擴展到原大小的125%和138%時,沒有表皮真皮分離;當瞬間牽拉擴展至152%時,表皮真皮分離,但真皮上仍殘有部分表皮細胞(與清亮水皰相似);當瞬間牽拉擴張至167%時,出現(xiàn)完全的表皮真皮分離(與血性水皰相似);而瞬間牽拉擴張至180%~200%則出現(xiàn)皮膚的斷裂(與開放骨折相似)。

      目前認為,在四肢閉合性骨折發(fā)生水皰的機理可能是:(1)由于軟組織受到骨折暴力的膨脹或牽拉,造成局部的表皮真皮分離,在表皮真皮間出現(xiàn)潛在的腔隙;(2)骨折創(chuàng)傷破壞干擾了局部循環(huán),引起創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng),包括動脈灌注增加,靜脈和淋巴回流減少,組織水腫,導(dǎo)致細胞間的液體壓力增加;(3)蛋白等膠體物質(zhì)滲出,使組織間液的滲透壓升高,滲出增多導(dǎo)致組織液更加積聚,促進組織液壓力的升高;(4)滲出的液體,流向因表皮真皮分離而形成的壓力較小的腔隙(甚至負壓),集聚而形成水皰;(5)水皰一旦形成,局部損傷因素造成的軟組織水腫、靜脈血液淤積、微血栓形成及淋巴管閉塞等,進一步加重其發(fā)展[7,8]。

      4 骨折水皰對治療的影響

      骨折水皰雖然不至于影響骨折的最終治療效果,但可能使醫(yī)生改變早期的最佳治療方案、最終治療方案(如先采用外固定架臨時固定)、延遲手術(shù)治療時間,亦可能導(dǎo)致傷口感染、愈合延遲,增加花費和住院時間,從而延遲患者的康復(fù)。

      破裂的水皰提供了一個極易受到感染的環(huán)境。McCann等[8]認為,破裂的水皰具有4個容易感染的特性:合適的濕度、豐富的養(yǎng)料(血清)、缺乏吞噬細胞、細菌缺乏競爭。在這種情況下,即使局部只有100個細菌,也會發(fā)生感染。

      骨折水皰的產(chǎn)生預(yù)示著更深部的軟組織受到損傷,同時組織受損范圍可能比水皰實際的邊界要大。水皰導(dǎo)致術(shù)后切口感染的主要原因,是切口直接經(jīng)過或鄰近水皰及其皮下軟組織。如果手術(shù)切口必須經(jīng)過骨折水皰,最好等待水皰消退皮膚愈合后再行手術(shù)。發(fā)生骨折水皰后,其表面上皮的再生時間為4~21 d。

      經(jīng)過血性水皰區(qū)做手術(shù)切口可能而發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的病例。1995年在Giordano等[7]報道的53例骨折水皰中,7例發(fā)生軟組織并發(fā)癥,這7例均發(fā)生在血性水皰中,其中2例是通過血性水皰區(qū)做手術(shù)切口。7例中有6例需要二期進行植皮覆蓋創(chuàng)面。

      5 骨折水皰的預(yù)防

      四肢“皮包骨”的部位如發(fā)生高能量損傷,骨折部位出現(xiàn)水皰的風險很大。如果患者伴有高血壓、糖尿病、外周血管疾病、淋巴管阻塞及煙酒嗜好,出現(xiàn)骨折水皰的風險會更大。

      預(yù)防骨折水皰的發(fā)生,受傷后正確的急救處理極為重要。有兩個基本的措施:一是患處的制動和固定,防止發(fā)生繼續(xù)損傷的和局部異?;顒哟碳てつw;二是抬高患肢,促進回流,防止水腫和血液淤滯。這些簡單的措施能幫助血液和淋巴系統(tǒng)恢復(fù)正常循環(huán)。

      患處局部加壓預(yù)防骨折水皰的效果一直存在爭論。局部加壓加快了深靜脈系統(tǒng)的血液回流。但在解剖上只有淺表血管經(jīng)過的部位,如踝部和肘部,加壓可能會進一步阻礙淺靜脈血液回流,甚至影響局部組織的灌注。

      有些藥物可能對預(yù)防骨折水皰有幫助。如抗凝藥可以幫助防止水腫及改善循環(huán),低分子肝素可用來防止微小血栓形成。

      對骨折的早期手術(shù)治療,可降低骨折水皰的發(fā)生機概率。早期手術(shù)可以幫助組織和血管恢復(fù)到原來的排列結(jié)構(gòu)。血管的結(jié)扎及骨折固定可以降低組織水腫的發(fā)生。Varela等[3]研究發(fā)現(xiàn),在24 h內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)的患者,術(shù)后發(fā)生骨折水皰的機率為2%,遠低于遲延至24小時后行手術(shù)的患者(8%)。但臨床上許多骨折患者難以做到盡早手術(shù)治療,為了降低局部軟組織的整體并發(fā)癥(如切口皮膚壞死、感染等)發(fā)生率,采用局部損傷控制(local damage control)的方法,等待腫脹消退、出現(xiàn)皮膚皺折后,再進行手術(shù),是安全的治療策略。

      6 骨折水皰的治療

      臨床對骨折水皰的處理有許多方法,目前并未達成治療共識[8-10],可采用:(1)消毒后用注射器抽液,(2)去頂后加用抗生素藥膏或抗菌凝膠,(3)去頂加外敷凡士林紗布防止粘連,(4)不做處理,等待自行消退。

      Varela等[3]和Giordan等[8]均認為,由于水皰頂部的上皮提供了一層生物膜作為保護層,故人為的破壞水皰是不可取的。如果水皰是完整的,最好的治療就是在消毒后,在外面加上一層干燥的敷料來保護和支撐水皰。

      對于破裂的水皰,在其上面覆蓋一層凝膠類物質(zhì)以保持其濕度是很有益處的(濕潤療法)。局部涂撒抗生素殺菌以及使用碘酒、雙氧水、酒精消毒也是有益的。不少研究認為,對破裂的水皰局部應(yīng)用抗生素或磺胺類藥膏,能抑制皮膚細菌的繁殖,促進上皮化過程,加快傷口愈合。

      2006年Strauss等[4]報道在4年間收治的665例下肢骨折中,47例發(fā)生骨折水皰(7.2%)。其中28例水皰為單發(fā),19例水皰為多發(fā)、多發(fā)者平均每例有3個(2~8)水皰;20例(43%)水泡液為清亮,22例(47%)為血性,5例(10%)兩者兼有。跟骨骨折的水皰大部分為血性(73%)。水皰平均大小9.7 cm2(1~60cm2)。所有水皰均在碘酊消毒后,用剪刀予以去頂,外涂抗生素軟膏(磺胺嘧啶銀)后用干燥敷料包扎,抬高患肢消腫。結(jié)果發(fā)現(xiàn),水皰平均延遲外科手術(shù)7.7d,其中踝部骨折平均延遲6天,跟骨骨折平均延遲12 d,脛骨平臺骨折平均延遲11天。6例(13.3%)患者出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥,其中3例為小面積的皮膚破潰經(jīng)換藥自愈,1例為淺表感染經(jīng)靜脈抗生素治愈,2例為水皰區(qū)的深部感染和皮膚全層壞死,均需再次手術(shù)處理,這2例均是合并有糖尿病的患者。在血性水皰的22例患者中,6例在水皰區(qū)出現(xiàn)明顯的皮膚疤痕而影響美觀。

      7 小結(jié)

      骨折水皰發(fā)生四肢“皮包骨”的部位,是表皮層和真皮層的積液和分離,類似二度燒傷。骨折水皰的發(fā)生往往代表了嚴重的骨折和軟組織損傷。骨折水皰液是無菌的漏出液,有清亮和血性二種,其中血性液者損傷更嚴重。骨折水皰的出現(xiàn)使骨折的治療復(fù)雜化,可能迫使醫(yī)生更改最佳的治療方案、延遲手術(shù)時間,亦可能引起傷口感染、延遲愈合等并發(fā)癥,并最終妨礙患者的痊愈過程。加強對血性骨折水皰的研究和處理,是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

      [1]Finklea LB,Becker LE.Hemorrhagic and serous-filled vesicles and bullae.Fracture blisters[J].JAMA Dermatol,2013,149(6):751-756.

      [2]Ballo F,Maroon M,Millon SJ.Fracture blisters[J].JAm Acad Dermatol,1994,30(6):1033-1034.

      [3]Varela C,Vaughan T,Carr B,etal.Fracture blisters:Clinical and pathological aspects[J].JOrthop Trauma,1993,7(5):417-427.

      [4]Strauss EJ,Petrucelli G,Bong M,etal.Blisters associated with lower-extremity fracture:results of a prospective treatment protocol[J].JOrthop Trauma,2006,20(9):618-622.

      [5]Uebbing CM,Walsh M,Miller JB,etal.Fracture blisters[J].West JEmerg Med,2011,12(1):131-133.

      [6]Giordano CP,Scott D,Koval KJ,etal.Fracture blister formation:A laboratory study[J].JTrauma,1995,38(6):907-909.

      [7]Giordano CP,Koval KJ.Treatment of fracture blisters:A prospectivestudy of 53 cases[J].JOrthop Trauma,1995,9(2):171-176.

      [8]McCann S,Gruen G.Fracture blisters:a review of the literature[J].Dermatol Nurs,1997,16(2):17-22.

      [9]Tarkin IS,Clare MP,Marcantonio A,Pape HC.An update on themanagement of high-energy pilon fractures[J].Injury,2008,39(2):142-154.

      [10]Borrelli J Jr.Management of soft tissueinjuriesassociated with tibial plateau fractures[J].JKnee Surg,2014,27(1):5-9.

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