曹文美

(江蘇省南京江北人民醫(yī)院心內(nèi)科 210048)

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟?。?］。冠心病是嚴重危害人類健康的常見病，現(xiàn)已成為西方許多發(fā)達國家的首要死因。在我國占心臟病死亡人數(shù)的10%-20%［2］。目前，我國冠心病發(fā)病率也在逐年增加，主要與人們攝入過多脂肪及膽固醇、工作緊張、運動量少、吸煙等不健康生活方式密切相關(guān)［3］，不健康的生活方式和不尊醫(yī)行為是冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素。如何提高冠心病患者的自我監(jiān)測能力、生活自理能力、鞏固和提高治療效果、提高生活質(zhì)量、降低復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長壽命，是護理工作者研究的主要問題。我們對2013年4月至2013年12月入住我科的58例冠心病患者實施居家護理干預，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 科護士長先參加學習班，然后組織護士長和骨干學習，分配任務，我們幾個人查閱大量資料，開拓思路。然后制定居家護理進度表。我們自制了居家護理表格，包括冠心病患者居家護理入院評估表、冠心病患者居家護理出院評估表、冠心病患者居家護理出院后第一周評估表、冠心病患者居家護理出院后第四周評估表。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、住院號、診斷、身高、體重、煙酒史、血壓、血糖、既往用藥依從性、既往史、家族史、有無便秘、文化、心理情況、自理能力、經(jīng)濟情況、居住情況、用藥知曉情況、發(fā)作心絞痛時的應對措施等。

1.2 表格制定好了，組織大家學習，教會大家怎樣去評估病人。教會大家怎樣對病人進行宣教和指導，讓病人提高治療的依從性。

1.3 臨床資料 選擇我科2013年4月至2013年12月住院冠心病患者61例，其中2例診斷不是冠心病退出路徑，1例死亡退出路徑。進入居家護理路徑的58例冠心病患者，其中男43例，年齡24歲至90歲，平均年齡68歲;女15例，年齡55歲至86歲，平均年齡74歲。其中冠心病合并高血壓患者29例，冠心病合并腦梗死患者15例，冠心病合并糖尿病患者11例，支架植入患者28例。有焦慮患者10例，恐懼患者2例，抑郁患者1例。吸煙患者21例，便秘患者7例，飲食偏咸患者18例，治療依從性差患者11例，跌倒評分≥1分患者28例，平時不鍛煉者22例。初中及以下文化者37例，高中及以上文化者21例。

1.4 納入標準

1.4.1 均經(jīng)體檢、心電圖和實驗室檢查確診為冠心病。

1.4.2 冠狀動脈造影確診，符合缺血性心臟病診斷標準。

1.4.3 全部患者意識清醒、查體合作、無嚴重智能障礙、精神癥狀(障礙)或陽性家族史。

1.4.4 無溝通障礙者。

1.4.5 同意參加研究者。

2 居家護理干預方法

2.1 患者入院后24小時內(nèi)由責任護士用冠心病居家護理入院評估表對患者進行評估，根據(jù)患者存在的問題著重從以下幾個方面給予宣教和指導。

2.2 對所有患者進行入院宣教，熱情接待并主動介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生、責任護士、探視時間、規(guī)章制度、安全措施、鄰床患者，消除其緊張陌生心理，并鼓勵家屬向患者表達愛意和關(guān)懷，有助于減輕或緩解精神壓力，增強適應能力，減輕身心癥狀，提高患者依從性。

2.3 心理護理依據(jù)患者的身心狀況和認知程度簡介疾病及治療配合過程。指出心理緊張與冠心病的關(guān)系，耐心細致的疏導患者，特別是對易激動、性情暴躁、焦慮、恐懼的患者，要指導其注意性格塑造，保持情緒穩(wěn)定，心境平和，避免情緒激動或過度緊張，遇事要沉著冷靜。當有較大精神壓力時應設法釋放，如向朋友或家人傾訴、與他人交談等，以緩解心理壓力，消除恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定。

2.4 飲食指導特別是對喜歡吃偏咸食物的患者，指導堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動物脂肪內(nèi)臟，多吃含鉀高的食物、新鮮蔬菜、水果、保持大便通暢，肥胖者控制體重，養(yǎng)成良好的飲食習慣，戒煙戒酒，避免過飽、少吃零食等。

2.5 用藥護理根據(jù)病情指導患者遵醫(yī)囑堅持按時服藥，特別是服藥依從性差的患者，反復講解長期用藥的目的，指導正確服藥。對有并發(fā)癥的患者應嚴格控制血壓、糖尿病等并發(fā)癥。對嚴重的冠心病患者如心肌梗死、心絞痛要隨身帶上急救盒，以備急用。

2.6 運動指導合理而有規(guī)律的運動能有效預防冠心病，運動不僅能降低冠心病的發(fā)生率，同時也能減少心肌梗死的復發(fā)次數(shù)，降低病死率。掌握適度的運動量是冠心病患者進行運動的關(guān)鍵，一般而言，40歲以上的冠心病患者，運動療法時最高心率控制在104-124次/分，運動初期運動強度要小些，冠心病患者還要掌握運動時間和頻率，耐力性項目如步行、慢跑、騎自行車可從10-15分鐘開始，逐漸延長至30分鐘左右，散步可延長至45-60分鐘，并根據(jù)年齡、病情、體力等情況酌定。達到適宜心率的累積時間應在5分鐘以上，以太極拳、體操等準備工作開始，最后以放松療法和呼吸練習結(jié)束。

2.7 便秘指導重視病人便秘指導是十分重要的。對便秘患者指導適當飲水，增加粗纖維食物攝入，多吃新鮮蔬菜、水果，臥床患者指導腹部順時針方向按摩，刺激腸蠕動，幫助排便，指導患者養(yǎng)成定時排便的良好習慣。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露塞肛。避免用力屏氣排便。

2.8 防跌倒護理對跌倒評分≥1分的患者，告知容易跌倒的危險因素，如頭昏、乏力、長時間臥床突然變換體位、服用降壓藥后、貧血等。告知預防跌倒的措施，頭昏乏力時臥床休息，變換體位時動作宜慢，采用循序漸進方法，下床時先做30秒，再兩腳落地行走。室內(nèi)光線充足，沒有障礙物。地面潮濕時不要下床行走，穿防滑底鞋。對獨居老人，如果出現(xiàn)頭暈要立刻扶住就近的物體蹲下防止摔倒。老人盡量不要獨居。2.9睡眠指導冠心病患者保持科學的睡眠十分重要，要注意以下4個方面。

2.9.1 注意睡前保健 飲食不宜過飽，多喝湯類，吃易消化的食物，多飲水，按時就寢，上床前用溫水洗腳，并按摩雙足足心，促進血液循環(huán)，保證睡眠質(zhì)量。

2.9.2 注意睡眠體位采用頭高腳低右側(cè)臥位，此體位使全身肌肉放松，呼吸通暢，減少回心血量，增加頭部血液供應，有利于心臟休息和大腦休息。

2.9.3 注意晨醒時刻清晨是冠心病患者心絞痛、心肌梗死的多發(fā)時刻，因此，早晨醒來仰臥5-10分鐘進行心前區(qū)和頭部按摩，起床后引一杯白開水以稀釋因睡眠失水而變粘稠的血液。

2.9.4 注意午睡教育醫(yī)學專家通過實驗發(fā)現(xiàn)，每天午睡30分鐘可使冠心病患者的心絞痛發(fā)病率減少30%，但午睡要注意姿勢，勿坐著打盹。

2.10 健康指導

加強家屬和患者對冠心病的教育，組織專題講座、宣傳欄宣傳等方法向患者及家屬介紹冠心病的誘因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療的長期性等相關(guān)知識。

2.10.1 出院時責任護士對所管病人運用冠心病患者居家護理出院評估表再次對患者進行評估，對病人仍存在的不健康行為給予指導。

2.10.2 出院后第一周由專門人(護士長)對病人或家屬進行電話隨訪，詢問患者目前情況，如用藥、飲食、大便、睡眠情況、有無心絞痛發(fā)作等。特別是對出院時仍存在的健康問題給予指導，評估患者是否改變不健康的行為，提醒患者門診復診。

2.10.3 出院后第四周由責任護士對病人或家屬再次進行電話隨訪，詢問目前情況，了解患者不健康行為是否仍存在，了解門診復診情況，對不健康行為再次給予指導，了解患者需求。對獨居老人鼓勵家屬探望。

3 結(jié)果與討論

3.1 結(jié)果 通過我們對58例冠心病患者實施居家護理干預，焦慮、恐懼患者情緒穩(wěn)定，心情放松，病人感覺自己出院后還有醫(yī)護人員關(guān)心，還能得到醫(yī)護人員指導，病人的遵醫(yī)行為提高了，復診率高了，滿意度提高了;7例便秘患者通過指導5例大便正常;21例吸煙患者通過指導有15例戒煙，6例吸煙量減少;治療依從性差的11例患者通過指導有9例依從性提高;飲食偏咸的18例患者通過指導都能吃清淡飲食;28例跌倒評分≥1分的患者通過指導在家沒再發(fā)生跌倒事件;平時不鍛煉的22例患者通過指導有15例患者根據(jù)自身情況采取散步、快走、做操等方式運動。

3.2 討論 通過居家護理干預我們發(fā)現(xiàn)，依從性好的患者很少有復發(fā)的情況;對于年齡大的，知識缺乏的患者，及時提醒到門診復診，開藥，減少病人漏服或不服藥，特別是對支架植入術(shù)的病人，可以防止支架內(nèi)血栓形成或再堵塞。對于那些出院后不注意生活規(guī)律、熬夜、吸煙、飲酒、不按時服藥或不服藥者復發(fā)率高。因此對冠心病患者實施居家護理干預既能有效遏制冠心病的再發(fā)，延緩病情，同時對提高患者的生活質(zhì)量也有重要意義。我們對58例患者采用的均是電話回訪，今后對特殊需要上門服務的患者采取上門家庭隨訪，筆者認為效果會更好。

［1］馮正儀.內(nèi)科護理學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2001:87-98.

［2］葉任高.內(nèi)科學［M］.5版.北京:人民出版社，2000:280-281.

［3］李霞，羅維.冠心病患者疾病相關(guān)知識現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析［J］.重慶醫(yī)學，2011，40(6):594-595.