孫秀娟

(山東省萊州市人民醫(yī)院 261400)

無(wú)癥狀心肌缺血是指臨床確有心肌缺血的客觀證據(jù)，但缺乏胸痛及心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，臨床又稱(chēng)隱匿性心肌缺血［1］。無(wú)癥狀心肌缺血是冠心病臨床防治的重點(diǎn)，但由于其發(fā)作癥狀不明顯，故容易被患者忽視。由于SMI的發(fā)生無(wú)伴隨心絞痛癥狀，常規(guī)心電圖很難做出診斷，而應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖是臨床上監(jiān)測(cè)SMI的重要方法之一，對(duì)臨床評(píng)價(jià)SMI的預(yù)后有重要的意義［2－3］。本文對(duì)98例患者進(jìn)行了12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心肌性缺血的臨床指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病例98例，男性55例，女性43例，年齡37－78歲。冠心病診斷依據(jù)采用WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史、癥狀、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影等檢查并確診。排除靜息心電圖有左室肥大、束支阻滯、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、服用洋地黃或抗抑郁藥等藥物影響ST段偏移者。

1.2 方法 使用動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，進(jìn)行24 h的動(dòng)態(tài)心電圖記錄［4］。受試者檢測(cè)開(kāi)始后，由患者記錄日常生活日志及相關(guān)內(nèi)容，參照監(jiān)測(cè)日志ST段改變發(fā)作的時(shí)間節(jié)律、誘發(fā)因素及臨床癥狀等相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容。

1.3 SMI的診斷判斷標(biāo)準(zhǔn) SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:12導(dǎo)聯(lián)DCG中出現(xiàn)相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mv(J點(diǎn)后持續(xù)80ms)，持續(xù)時(shí)間≥1min，每次短暫缺血發(fā)作的間隔至少為1min，觀察ST－T改變與患者生活狀態(tài)的關(guān)系及患者是否伴有胸悶、胸痛、心絞痛等癥狀，排除心肌病、預(yù)激綜合征、過(guò)度換氣等引起的ST段漂移的因素。

1.4 觀察指標(biāo)(1)ST段下移與癥狀的關(guān)系，以缺血性ST段下移時(shí)間對(duì)照生活日志，胸痛、胸悶等為有癥狀性心肌缺血;(2)holter與心電圖的關(guān)系;(3)心律失常的檢出率。

2 結(jié)果

所有患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖的檢查結(jié)果顯示，患者發(fā)生ST段下移TIN共551次，沒(méi)有缺血表現(xiàn)的468例，有此表現(xiàn)的83 次，SMT 持續(xù)時(shí)間(11.2 ±16.3)min/次，有癥狀心肌缺血持續(xù)時(shí)間(25.6±21.3)min/次，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)兩者有顯著性差異(P＜0.05);患者的ST段的平均(1.35±0.67)mm，患者的ST段下降表現(xiàn)的很明顯?；颊甙l(fā)生時(shí)間在6～12時(shí)居多，在0～6時(shí)發(fā)生的情況最少。這表明在白天易于發(fā)生。晝夜心肌缺血指標(biāo)比較有顯著差異(P＜0.05)。

3 討論

SMI是指解剖上有明顯冠脈病變，且具有心肌缺血的客觀依據(jù)但不伴有心絞痛的心肌缺血，是冠心病的一個(gè)重要類(lèi)型。SMI不伴隨癥狀的原因可能與下列因素有關(guān)(1)缺血程度較輕或持續(xù)時(shí)間較短未達(dá)到痛閾;(2)疼痛閾值較高或疼痛感覺(jué)異常，心絞痛預(yù)警系統(tǒng)有缺陷;(3)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)增高;(4)疼痛傳導(dǎo)的通道異常;(5)與“心肌頓抑”或“心肌冬眠”有關(guān)。SMI發(fā)作的特點(diǎn)(1)多在日常生活中發(fā)生，多發(fā)生在輕體力和腦力勞動(dòng)后;(2)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)無(wú)相關(guān)癥狀多為自行緩解，SMI24h可發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次不等，缺血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)則結(jié)合CAG左主干和三支病變符合率越高;(3)發(fā)作頻繁者預(yù)后不良，許多臨床研究表明無(wú)癥狀心肌缺血與心絞痛發(fā)作有同樣的預(yù)后意義，甚至更為不良，臨床應(yīng)引起足夠重視從而減少心肌缺血的發(fā)作;(4)發(fā)作有晝夜規(guī)律;(5)年長(zhǎng)者多見(jiàn)。老年人SMI發(fā)作較多，可能與缺血發(fā)生時(shí)未達(dá)到痛閾，疼痛閾值較高，全身疼痛刺激感知缺陷等有關(guān)。

由于holter檢查技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，使原來(lái)常規(guī)心電圖難以捕捉到的無(wú)癥狀性心肌缺血及短陣性或夜間發(fā)作的心律失常得以發(fā)現(xiàn)，而且可以從檢測(cè)圖像中反映出無(wú)癥狀性心肌缺血的嚴(yán)重程度，可以避免無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作后被患者忽略，對(duì)診斷和治療冠心病有較大作用，可以發(fā)現(xiàn)潛在性的心肌缺血，對(duì)診斷和治療無(wú)癥狀心肌缺血具有重大的臨床診斷價(jià)值，值得推廣使用。

［1］鄧玉蓮.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的評(píng)價(jià)［J］.臨床心電學(xué)雜志，2003，12(1):10 －11.

［1］周智，王鑫，王權(quán).老年冠心病患者無(wú)癥狀心肌缺血閾的動(dòng)態(tài)心電圖分析.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2008，12(2):228－229.

［2］郭藝芳，張敏.時(shí)間心臟病學(xué)研究現(xiàn)狀，中華心血管病雜志，2004，32(6):558 －559.

［3］陳志云，馬利，李玉珠.十二導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)診斷無(wú)癥狀心肌缺血的優(yōu)勢(shì)和局限性體會(huì)［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(1):105 －106.

［4］黃宛，臨床心電圖學(xué)［M］.第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:87－88.