鐘立清，李瑞斌，徐寅翀，孟凡龍

下腰痛是指后背的腰骶部的疼痛和不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛［1］。急性下腰部疼痛是軍人訓(xùn)練及非戰(zhàn)爭軍事行動中脊柱損傷常見的主要臨床癥狀，影像學(xué)檢查在檢查腰部疼痛病因中顯得很重要。

1 對象與方法

1.1 對象 2006年6月－2013年1月，863人均來自我院駐地某工兵團和三所軍事院校，訓(xùn)練主要為新兵、新學(xué)員入伍、入學(xué)訓(xùn)練及平時軍事、體能、業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練，非軍事行動主要包括參加地方抗洪搶險、雪災(zāi)鏟雪等搶險救災(zāi)和處置地方突發(fā)事件等活動。均為男性，年齡17～41歲，平均20.7歲，就診原因均為軍事訓(xùn)練和非戰(zhàn)爭軍事行動時發(fā)生下腰部急性疼痛伴活動受限，其中部分患者伴單側(cè)或雙下肢串痛、麻癥狀。

1.2 方法 863人均行CR和(或)DR腰椎正側(cè)X線片檢查，其中384人加攝腰椎雙斜X線片檢查，106人加攝過伸過屈位X線片檢查，377人CT檢查，238人MRI檢查。

2 結(jié)果

863人三種影像學(xué)檢查結(jié)果:腰椎生理弧度改變(僵直、反弧、不同程度側(cè)彎)791人(91.7%)，軟組織挫傷病變(肌肉、韌帶)343人(39.7%)，椎間盤病變(膨出、突出、脫垂)307人(35.6%)，腰椎骨質(zhì)不同程度創(chuàng)傷性改變36人［4.2%。其中單純椎體及附件骨折18人，椎體壓縮性骨折伴椎體滑脫4人，椎體和(或)附件骨折伴椎體滑脫、脊髓損傷14人］，先天性椎體發(fā)育異常151人(17.5%。其中先天性脊柱側(cè)彎畸形37人，骶椎或下椎體棘突隱裂82人，椎弓峽部不連和結(jié)構(gòu)不良31人，先天脊柱裂伴脊膜膨出1人)，其他疾病26人(青年駝背等非創(chuàng)傷性改變疾病21人，強直性脊柱炎5人)。

本組中，CR或DR X線平片檢查顯示腰椎生理弧度改變791人，椎體滑脫18人;CR或DR及CT檢查36人腰椎椎體及附件骨折等創(chuàng)傷性改變，軟組織損傷101人;MRI檢查診斷骨損傷伴脊髓損傷18人，軟組織挫傷186人;影像學(xué)檢查陰性臨床診斷軟組織疼痛56人。

3 討論

脊柱作為人體運動的中軸，在骨關(guān)節(jié)損傷、軟組織損傷及有關(guān)脊柱疾患中均以腰椎為主，這是由于腰椎解剖結(jié)構(gòu)，受傷時應(yīng)力相對集中，腰椎活動度較大，周圍固定及保護結(jié)構(gòu)差，故抗暴能力較弱［2］的結(jié)果。

軍人訓(xùn)練和非軍事行動中致急性腰痛首選的是影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查可以了解的部位、程度，為臨床治療提供依據(jù)。X線平片、CT及MRI檢查各有其重要的臨床價值:①X線平片檢查是下腰椎疼痛診斷最基本的方法，其大部分病變通過腰椎正側(cè)位X線平片加雙斜位可以顯示其生理弧度改變及椎體創(chuàng)傷性改變的椎體及附件骨折、碎骨片、小關(guān)節(jié)滑脫、椎管狹窄、脊柱成角及椎體滑脫等，但難以顯示軟組織損傷及椎體后部骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜骨折，脊髓損傷難以做出全面正確的評價。②CT尤其是多層螺旋CT及三維多平面重組可以全面準確詳細評價脊柱創(chuàng)傷及骨折類型，可以清楚腰部軟組織損傷及顯示骨折骨折線及碎骨片的數(shù)目分布，準確顯示椎管、椎間孔狹窄、變形。椎管內(nèi)碎骨片、血腫及硬膜囊和椎間孔的受壓椎體壓縮的程度也可通過三維重建多平面技術(shù)判斷，可以判斷脊柱的穩(wěn)定性。③MRI對脊髓、神經(jīng)根、椎間盤及其他軟組織損傷的診斷顯著優(yōu)于 CT［3］。

本組患者影像學(xué)表現(xiàn)及病因分析:

3.1 腰椎生理弧度改變 腰椎弧度改變是腰疼患者的主要X線征象，腰椎損傷都可引起腰椎生理弧度的改變。本組863例，提示其腰椎弧度改變791人，改變率91.7%，生理弧度改變病因為腰椎損傷后疼痛性、保護性改變，改變主要為僵直、側(cè)彎和反弧，在影像學(xué)排除明確顯性病變后，臨床一般結(jié)合癥狀按急性腰扭傷進行診治。

3.2 急性腰部軟組織損傷 腰椎軟組織包含皮膚、肌肉、韌帶等脊柱椎體的固定結(jié)構(gòu)，本組中單純軟組織損傷發(fā)生率為39.7%，主要為急性腰部扭傷及器械裝備刮碰傷，MRI檢查對此診斷率高，在平片等檢查排除骨損傷的情況下，應(yīng)行MRI檢查，以明確有無軟組織損傷情況。

3.3 腰椎骨質(zhì)創(chuàng)傷性骨折 腰椎創(chuàng)傷性骨折包含腰椎椎體壓縮性骨折(椎體壓縮楔形變形，皮質(zhì)發(fā)生斷裂、皺折，脊柱后突成角等)椎體附件(椎弓、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突)骨折，脊柱創(chuàng)傷必是系列損傷［4］，多伴有肌肉韌帶撕裂等軟組織挫傷，重者可數(shù)個椎體傷，使椎體間發(fā)生滑脫、脊髓損傷，嚴重者可造成截癱。腰椎骨質(zhì)創(chuàng)傷性骨折多發(fā)生于大型設(shè)備的非戰(zhàn)爭軍事行動和有準備的帶裝備訓(xùn)練中，主要是設(shè)備器械的撞擊損傷和墜落傷，新兵、新學(xué)員入伍訓(xùn)練及平時訓(xùn)練比較少見，主要見于器械訓(xùn)練如單杠訓(xùn)練中高處墜落傷。本組椎體及附件骨折、滑脫等創(chuàng)傷率為4.2%，除2人單杠訓(xùn)練中高處墜落外，均為工兵團進行舟橋鋪橋和抗洪救災(zāi)等非軍事行動時的舟橋或車輛等設(shè)備創(chuàng)傷所致。

3.4 椎間盤病變 包括椎間盤突出、膨出、碎裂等改變。本組中，椎間盤病變所致腰部疼痛比較高，腰椎間盤病變發(fā)生率為約占35.6%，其主要原因多在突然負重、急蹲、急起、快速彎腰、側(cè)曲或旋轉(zhuǎn)等使椎間盤壓力突發(fā)改變時所致，是腰椎急性損傷引發(fā)疼痛常見的病因。

3.5 先天性發(fā)育及其他疾病 本組病例中骶椎或下椎體脊柱隱裂、非外傷性椎弓峽部結(jié)構(gòu)不良及不連、先天脊柱裂伴脊膜膨出共151人，青年駝背癥等非創(chuàng)傷性改變疾病21人，強直性脊柱炎5人。這些引起腰部疼痛可能由于椎體及附件使脊柱平衡穩(wěn)定差，在短時間、高強度、高負荷運動中，其肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)間結(jié)構(gòu)平衡較正常人差，容易損傷致腰部疼痛，強直性脊柱炎是韌帶等組織的結(jié)締組織炎性病變不能適應(yīng)高強度的動作所致。

軍事訓(xùn)練傷是軍事訓(xùn)練直接導(dǎo)致的參訓(xùn)人員的組織器官功能障礙或病理改變，簡稱“軍訓(xùn)傷”［5］，已成為部隊常見傷，也是造成部隊缺勤和部隊人員平時致殘的主要因素［6］。腰椎作為脊柱的重要組成部分，也是軍人訓(xùn)練和非戰(zhàn)爭軍事行動中容易造成損傷部位，有統(tǒng)計表明脊柱損傷占軍事訓(xùn)練傷住院總數(shù)的41.1%［7］，文獻曾報道新兵訓(xùn)練致下腰痛患病率達30.27%［8］，其臨床癥狀和康復(fù)治療等往往是造成行動減員的重要原因，一旦發(fā)生嚴重損傷，將影響部隊?wèi)?zhàn)斗力及受訓(xùn)人員日后生活質(zhì)量，其損傷率高、致殘率高，有些患者可造成終身傷痛和殘疾。損傷原因:①預(yù)防意識不強;②組織管理不科學(xué);③技術(shù)動作失誤;④疲勞或帶傷訓(xùn)練;⑤心理素質(zhì)差;⑥兵種特點等有關(guān)［2］。本組訓(xùn)練和非軍事行動中腰部急性損傷疼痛的通過影像學(xué)表現(xiàn)主要為急性的軟組織創(chuàng)傷和椎間盤源性疼痛，受檢者多為剛?cè)胛榈男聭?zhàn)士和新學(xué)員，其心理素質(zhì)弱，平時在家體力勞動少，缺乏體能訓(xùn)練，體能基礎(chǔ)差，訓(xùn)練時技術(shù)要點掌握不到位，特別是自我保護和保健意識差［9］。羅正云等［10］分析訓(xùn)練性下腰痛均存在明顯的軀干肌力失衡，在訓(xùn)練及尤其是緊急行動時身、心缺乏充分準備以及防范意識差、缺乏系統(tǒng)和科學(xué)施訓(xùn)等防護措施，身體素質(zhì)尤其是腰部的椎體韌帶及肌肉的張力、彈性、韌性、椎間盤周圍保護能力差，在突然負重、急蹲、急起、快速彎腰、側(cè)曲或旋轉(zhuǎn)的情況下使椎體間固定結(jié)構(gòu)急性失平衡發(fā)生損傷。因此，在訓(xùn)練和行動中加強訓(xùn)練傷預(yù)防知識宣傳和普及，加強心理和體格鍛煉，根據(jù)新時期、新入伍人員的特點，培養(yǎng)過硬的心理素質(zhì)和身體素質(zhì)，有組織、有計劃的科學(xué)安排訓(xùn)練和行動，只有組織者和訓(xùn)練者都能充分認識軍事訓(xùn)練傷的易發(fā)因素和預(yù)防措施，才能有效減少軍事訓(xùn)練傷，進而保持和提高軍隊院校和部隊的戰(zhàn)斗力［11］。

本組病例中先天性發(fā)育及其他疾病占一定比率(20.7%)，在入伍前就存在，平時癥狀不重或無癥狀，甚至本人不知，在高強度的訓(xùn)練和行動后使其顯性致腰部疼痛，宋一平等［12］在調(diào)查100名強化訓(xùn)練前椎弓峽部不連發(fā)病率達5.0%，建議新兵入伍和參軍入學(xué)體檢時應(yīng)嚴格標準，增加脊柱攝X線片項目，可以有效地避免不適合部隊生活的患有嚴重的脊柱裂、椎弓結(jié)構(gòu)不良、強直性脊柱炎等入伍.

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