聶廷芬

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院皮膚科 天津?qū)氎?301800)

猩紅熱是一種由A族β型溶血性鏈球菌所致的呼吸道傳染病。隨著抗生素的應(yīng)用，猩紅熱的發(fā)病得到有效控制。一些傳染科、兒科及皮膚科的醫(yī)師認(rèn)為猩紅熱已經(jīng)成為一種少見(jiàn)病，并且對(duì)本病的診斷缺乏認(rèn)識(shí)。筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，猩紅熱仍是一種較常見(jiàn)的疾病，由于缺乏典型皮疹特點(diǎn)，常導(dǎo)致誤診誤治。筆者對(duì)近3年診治的93例猩紅熱患兒的臨床表現(xiàn)和皮疹特征進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照有關(guān)資料[1]，將符合下列情形之一者診斷為猩紅熱;①具有猩紅熱的流行病學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，并排除其它可致猩紅熱表現(xiàn)的疾病;②且咽拭子培養(yǎng)A族β型溶血性鏈球菌陽(yáng)性。

1.2 臨床分型 猩紅熱臨床分型為普通型、輕型、中毒型、膿毒型及外科型(包括產(chǎn)科型)。普通型:起病急驟，出現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、典型皮疹(皮膚彌漫性潮紅，其間有針頭大充血性疹)以及疹退后脫屑;輕型:發(fā)熱、咽峽炎、皮疹均較輕，脫屑也較輕。

1.3 一般資料 2010年9月～2012年12月來(lái)我院皮膚科門診診治的猩紅熱患兒，共93例。其中，男54例，女39例;年齡5～13歲，平均9歲;患兒發(fā)病集中于冬春季。

1.4 臨床表現(xiàn) 93例患兒中，普通型15例(16.1%)，輕型78例(83.9%)，未發(fā)現(xiàn)中毒型、膿毒型及外科型(包括產(chǎn)科型);發(fā)熱70例(75.3%)，咽痛82例(88.2%)，舌乳頭增生20例(21.5%)，楊梅舌25 例(26.9%)，草莓舌43 例(46.2%);典型皮疹25例(26.9%)，表現(xiàn)為皮膚彌漫性潮紅，其間有毛囊性針頭大充血性丘疹。典型皮疹中，環(huán)口蒼白圈5例(5.4%)，帕氏征3例(3.2%);不典型皮疹68例(73.1%)，皮疹較局限和較散在，皮疹基底呈淡紅或正常皮色，多發(fā)針尖大小丘疹伴砂紙感，主要見(jiàn)于面部、手足、軀干部位，面部尤以雙眼瞼之間鼻根部明顯;皮膚輕度瘙癢56例(60.2%)，疹退后面部或手足、軀干脫屑69例(74.2%);雙側(cè)口角炎76例(81.7%)，肛周紅斑脫屑或糜爛38 例(40.9%)。

1.5 就診主訴 軀干彌漫潮紅出疹25例(26.9%);面部出現(xiàn)毛囊性針尖大丘疹16例(17.2%);雙手背密集針尖大丘疹8例(8.6%);雙手掌脫屑11例(11.8%);軀干針尖大丘疹9例(9.7%);口角炎11例(11.8%);肛周紅斑脫屑13例(14.0%)。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞總數(shù)大于10×109/L者82例(88.2%)，中性粒細(xì)胞比例超過(guò)75%者86例(92.5%);62例咽拭子培養(yǎng)顯示A族β型溶血性鏈球菌陽(yáng)性35例(56.5%)。

2 討論

猩紅熱是由A族β型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。自青霉素廣泛使用后，猩紅熱發(fā)病率下降，重型病例明顯減少，但臨床病例仍較多見(jiàn)[2]。A族鏈球菌感染機(jī)體后主要通過(guò)其細(xì)胞壁的脂壁酸附著到宿主細(xì)胞上，并借助其M蛋白的抗吞噬作用而迅速繁殖，同時(shí)產(chǎn)生溶血素、外毒素，導(dǎo)致宿主細(xì)胞死亡。另外，其產(chǎn)生的致熱性外毒素(紅疹毒素)可使皮膚血管充血、上皮細(xì)胞增殖、白細(xì)胞浸潤(rùn)，以毛囊周圍最明顯，形成典型的猩紅熱皮疹[3]。

本組患兒均為普通型及輕型，未發(fā)現(xiàn)中毒型、膿毒型及外科型;而且輕型占半數(shù)以上。猩紅熱特征性的表現(xiàn)潮紅的皮膚基底上發(fā)疹、環(huán)口蒼白圈及帕氏征少見(jiàn)。發(fā)熱多為低熱，且大多數(shù)咽峽炎較輕?；颊呒凹覍偻匆鹬匾暎缙谝陨虾粑栏腥?、咽炎、藥疹等給予對(duì)癥治療。筆者發(fā)現(xiàn)，一部分患者在疾病早期誤診誤治后，在后期常出現(xiàn)雙側(cè)口角炎或肛周紅斑脫屑、糜爛滲出或雙手掌脫屑等非特異性皮膚黏膜表現(xiàn)。而此時(shí)就診皮膚科由于大多缺少猩紅熱主要癥狀和特征也易被忽視造成誤診。這些表明，目前猩紅熱患兒的臨床表現(xiàn)傾向輕癥化，皮疹傾向不典型，這與其他一些學(xué)者[2，4]的報(bào)道一致。

雖然猩紅熱患兒臨床表現(xiàn)傾向輕癥化、皮疹傾向不典型，但筆者發(fā)現(xiàn)此類患兒仍具有一些特征?；純涸缙诿娌砍霈F(xiàn)針尖大丘疹，常有輕微潮紅或正常膚色，面部小丘疹主要見(jiàn)于額部、雙瞼之間及鼻根部。部分針頭大丘疹密集分布于手足或軀干，基底輕度潮紅或正常膚色，且這些小丘疹觸摸有砂紙樣感。由于丘疹細(xì)小，且皮膚潮紅不明顯，故需仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)。但經(jīng)過(guò)積累經(jīng)驗(yàn)后，就能較容易的發(fā)現(xiàn)此類患兒面部或手足或軀干的細(xì)小皮疹，這與馮進(jìn)云等[5]的報(bào)道一致。疾病后期往往可見(jiàn)患兒出現(xiàn)雙側(cè)口角炎或肛周潮紅脫屑、部分糜爛滲出;部分患兒則表現(xiàn)為單純手掌脫屑。在接診患者時(shí)當(dāng)主訴為面部、軀干或手足小丘疹觸摸有砂紙樣感、口角炎、肛周潮紅脫屑、手掌脫屑等非特異性表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，避免漏診、誤診。

[1]彭文偉.傳染病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.124－127

[2]劉作義.兒童猩紅熱的診斷治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2001，16(11):653

[3]koh EH，Kim S.Lee NY.Decrease of erythromycin resistance in group A streptococci by change of emm distribution[J].Jpn J Infect Dis，2008，61(4):261

[4]徐 然.猩紅熱333例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，1997，12(4):421

[5]馮 進(jìn)，云羅珍，王 昊，等.兒童猩紅熱87例臨床表現(xiàn)及皮疹特征[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2012，26(8):702