白艷霞，王林古，陳陽靜，權 芳

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，西安 710061;*通訊作者，E-mail:wanglingu1964@163.com)

對于慢性中耳炎患者，中耳乳突根治手術的目的主要是徹底清除鼓室、鼓竇、乳突腔內的病變，重建聽力并力求干耳。在諸多影響中耳炎手術療效的因素中，后鼓室隱匿病灶未徹底清除往往是炎癥復發(fā)的重要原因，如何做到在徹底清除中耳病灶的前提下，最大限度保留中耳和外耳道的結構和功能是目前值得探討的問題［1］。我科自 2008－04～2011－04進行中耳乳突根治手術125例，均采取后鼓室入路探查和清理病變，取得良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

125例慢性中耳炎患者中，男80例，女45例。年齡21－75歲，中位年齡45.4歲。慢性中耳炎病史均在3年以上，術前纖維耳鏡檢查顯示:鼓膜緊張部大穿孔51例，松弛部穿孔38例，邊緣型穿孔36例。根據(jù)分型標準，單純型29例，骨瘍型37例，膽脂瘤型59例。125例患者中，48例行完璧式乳突根治術+鼓室成形術，77例行開放性乳突根治+鼓室成形術。

1.2 手術方法

29例患者手術在全麻下進行，96例患者手術在局麻下進行。取耳后切口，向上分至顳肌表面，切取顳肌筋膜備用。做耳后梯形肌骨膜瓣，顯微鏡下行乳突輪廓化，暴露鼓竇，開放上鼓室并清理上鼓室前隱窩病變，術前中耳CT顯示中耳乳突腔病變范圍廣泛的病例，予以磨除上鼓室外側壁。對于病變范圍局限于后鼓室、鼓竇及乳突腔的病例保留部分上鼓室外側壁。以砧骨短腳及砧骨窩為標志沿乳突方向磨薄外耳道后壁，進入后鼓室，暴露面神經(jīng)隱窩，鼓室竇等結構［2］。探查聽骨鏈，分離砧鐙關節(jié)并取出砧骨，部分病例剪斷鼓索神經(jīng)。分離錘骨并取出，定位蹬骨及前庭窗后清理后鼓室錐隱窩、面神經(jīng)隱窩的病變組織及鐙骨周圍病變組織。輕觸鐙骨頭詢問患者聲強變化，選擇合適的鈦合金聽小骨連接鐙骨頭與鼓膜，將顳肌筋膜覆蓋于鈦合金聽小骨表面。將耳后肌骨膜瓣自中間剪開并充填于乳突腔，術腔碘仿紗條填塞，2周后抽取紗條。術后每2周門診復診，行中耳術區(qū)換藥直至干耳。

2 結果

125例患者術后隨訪12－24個月，獲干耳121例，4例未干耳。其中48例行完璧式乳突根治術+鼓室成形術的，46例術后達到“干耳”效果，20例術后聽力提高＞15 dB。77例行開放性乳突根治+鼓室成形術，75例術后達到“干耳”效果，45例術后聽力提高＞15dB。125例患者中，達到“干耳”效果121例，“干耳”率達96.8%;術后聽力提高＞15 dB患者65例，占52.0%。

病理結果為炎性肉芽組織即骨瘍型中耳炎37例中2例未干耳，病理結果為脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結晶即膽脂瘤型中耳炎59例中2例未干耳。125例患者中平均聽力提高＞15 dB 65例，占所有患者的52.0%;術后無面神經(jīng)麻痹癥狀發(fā)生，11例出現(xiàn)輕度發(fā)作性眩暈，15例出現(xiàn)間斷性耳鳴癥狀。出現(xiàn)眩暈或耳鳴的患者術后1－3月后癥狀消失。

3 討論

隨著耳顯微外科的發(fā)展，關于慢性中耳炎的外科治療，在徹底清除病灶的同時保留或改善中耳及外耳道的生理結構的觀點目前得到共識［3］。在慢性中耳炎手術方式的選擇上，術中根據(jù)病變的分布范圍決定是否保留外耳道骨壁及中耳上鼓室外側壁等結構。手術的最終目的是徹底清除病灶獲得干耳，在此基礎上重建聽骨鏈結構及鼓室外側壁。根據(jù)是否保留骨性外耳道后壁，慢性中耳炎鼓室成形術可分為完璧式和開放式。其中，完璧式鼓室成形術保留了生理狀態(tài)的外耳道并恢復中耳換氣的通道，但清理病變的范圍局限。開放式鼓室成形術暴露病變組織充分，有利于徹底清除病變，降低中耳炎癥的復發(fā)率［4］。完璧式和開放式鼓室成形術各具有優(yōu)缺點，兩種手術方式術后聽力提高無明顯差別［5］。

目前影響慢性中耳炎手術療效的因素包括:①中耳肉芽、膽脂瘤病變清理不徹底，特別是后鼓室隱匿病灶的存留。②術腔肉芽組織過度生長，瘢痕增生造成引流不暢。③患者為過敏體質或對局部藥物過敏。④術后未能保持術腔清潔狀態(tài)或異物存留［6］。其中病灶清除欠徹底是中耳乳突根治術后復發(fā)的最主要的原因。對于復發(fā)的病例中殘留病灶的分析，目前認為主要分布于后鼓室面神經(jīng)隱窩、錐隱窩、鼓室上隱窩，均毗鄰面神經(jīng)。以上區(qū)域初次手術及二次手術操作風險均較大，有時也容易成為手術的“保守”區(qū)域。后鼓室位于相當于鼓膜后緣后方的鼓室腔，內有錐隱窩和面神經(jīng)隱窩，介于前庭窗、蝸窗和鼓室后壁之間的腔隙，空間狹小且容納較多的重要解剖結構，這些精細結構如錐隆起、面神經(jīng)垂直段、砧骨窩等結構存在著解剖的變異性，如對這些解剖結構認識不足，術中操作欠妥當可造成病灶的殘留［7，8］。錐隱窩和面神經(jīng)隱窩常為病灶隱匿的部位，尤其是膽脂瘤性中耳炎，后鼓室區(qū)域更易于病灶存留。術中應特別注意位于卵圓窗和圓窗深面之間的鼓室竇病灶的清理，此區(qū)域為膽脂瘤的好發(fā)部位，對其病灶的清除可使用直角剝離器。對于面神經(jīng)隱窩中的鐙骨及前庭窗龕結構，通過使用顯微器械清理包括鐙骨周圍、面神經(jīng)水平段腹側及垂直段前內側的肉芽、鼓室硬化灶及鱗狀上皮。用電鉆完整顯現(xiàn)面神經(jīng)垂直段骨管，由此入路清除面神經(jīng)管周圍及迷路等處的病灶，剝除由外耳道深入鼓室的鱗狀上皮。

在開放后鼓室的過程中，既往中耳乳突根治傳統(tǒng)手術中，通過斷“橋”，削低面神經(jīng)嵴等步驟清理鼓室腔的病變，如果面神經(jīng)嵴削低得不充分而形成“門坎”，則防礙術腔通常引流［9］。我們在手術中通過從乳突方向磨薄外耳道后骨壁，使得面神經(jīng)垂直段骨管相對偏后，更易暴露后鼓室而進入面神經(jīng)隱窩清理病變，后磨除外耳道后骨壁，可避免傳統(tǒng)手術方式的不足，使術后引流更加通暢。

在手術中應盡量去除導致中耳炎癥復發(fā)的因素，掌握好完璧式乳突根治術+鼓室成形術的適應證，對于病灶包繞鐙骨的病例，應仔細徹底地清除鐙骨周圍病變，對于常規(guī)后鼓室切開難以徹底切除病灶的病例，術中應仔細辨認標志，游離面神經(jīng)后由淺入深地徹底開放后鼓室。對于鼓室竇較深的病例，過分磨低外耳道后壁存在損傷面神經(jīng)的機率的患者，可利用耳內窺鏡多視角和視野開闊的特點，在其輔助下清除后鼓室膽脂瘤［2］。對于面神經(jīng)嵴與鼓膜粘連造成上鼓室－乳突通氣不良的病例，術中應同時徹底開放上鼓室，保證上鼓室與咽鼓管的通氣引流，重視對咽鼓管開口的處置，盡量避免損傷咽鼓管口的黏膜，減少瘢痕狹窄或粘連的形成，從而避免術后鼓膜內陷，囊袋形成的機率。

后鼓室入路手術方式獲得良好的手術視野，對于清理病變組織，防止中耳炎癥術后復發(fā)有著重要的意義，是一種值得推廣的手術方式，結合耳內窺鏡的術中應用，可使此種手術方式更加完善。

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