何林華 劉德炎

（江西省浮梁縣正骨醫(yī)院 浮梁333403）

手是人類重要的勞動(dòng)和感覺(jué)器官，指端、指腹有著豐富的感覺(jué)，所以對(duì)手的功能和感覺(jué)的保護(hù)有著重要的意義?，F(xiàn)代社會(huì)，人類與機(jī)器的接觸十分密切，手部外傷為常見(jiàn)外傷，以往常用同指指動(dòng)脈為蒂逆行島狀皮瓣、筋膜皮瓣及不吻合指神經(jīng)-指神經(jīng)背支的鄰指帶蒂皮瓣等方法修復(fù)[1～5]，但上述方法存在著或皮瓣外形臃腫、或供區(qū)損傷大、或皮瓣感覺(jué)差、容易造成再次磨損等缺點(diǎn)。2010年3月～2013年11月我科采用吻合指神經(jīng)-指神經(jīng)背支的鄰指帶蒂皮瓣修復(fù)指端或指腹軟組織缺損，皮瓣外形、感覺(jué)、患指功能均良好，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男21例，女8例；年齡17～49歲，平均36歲；左手11例，右手18例；示指末節(jié)缺損4例，中指中節(jié)缺損3例，環(huán)指末節(jié)缺損15例，小指末節(jié)缺損7例；29例均為新鮮創(chuàng)面，其中壓砸傷18例，電鋸鋸傷6例，電刨刨傷4例，繩絞傷1例；指端軟組織合并末節(jié)指骨粗隆缺損5例，指腹并指骨斜面缺損24例；面積最大2 cm×2 cm，最小1 cm×1 cm。

1.2 手術(shù)方法 臂叢或指神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，徹底清創(chuàng)、修整創(chuàng)緣、創(chuàng)面止血，如指動(dòng)脈遠(yuǎn)端有活躍出血?jiǎng)t予以結(jié)扎，有骨外露者則挫平骨端。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的鄰指于指背設(shè)計(jì)相應(yīng)方向的鄰指皮瓣，設(shè)計(jì)皮瓣大小，以鄰傷指?jìng)?cè)為蒂，切至深筋膜下，兩側(cè)以不超過(guò)側(cè)中線為宜。保護(hù)腱周組織，向蒂部掀起皮瓣，并攏兩指使創(chuàng)面與皮瓣處于同一平面，調(diào)節(jié)張力，顯微鏡下將皮瓣內(nèi)的指神經(jīng)背支與患指的一側(cè)指固有神經(jīng)行束膜法吻合。將皮瓣覆蓋創(chuàng)面作間斷縫合。于上臂內(nèi)側(cè)切取中厚皮片，與供區(qū)及傷指鄰供指創(chuàng)緣作間斷縫合，留長(zhǎng)線加壓打包，上臂切口直接作間斷縫合。

1.3 治療結(jié)果 29例皮瓣全部順利成活，無(wú)一例血管危象或水泡生成。經(jīng)過(guò)1～9個(gè)月（平均6個(gè)月）隨訪，1例斷蒂出院后失訪，其余28例患者休息6～12周平均約9周后恢復(fù)勞動(dòng)，其中18例從事原工作，6例因工傷賠償原因、4例因指體短縮原因從原單位辭職更換工作。患指活動(dòng)正常，皮瓣血運(yùn)佳，兩點(diǎn)感覺(jué)分辨率最大8 mm，最小6 mm，平均約7.3 mm，色澤、指體飽滿度稍差于正常指體；2例神經(jīng)瘤生成，神經(jīng)吻合處觸痛。

2 討論

2.1 吻合指神經(jīng)-指神經(jīng)背支的鄰指帶蒂皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 皮瓣的供血基礎(chǔ)為指固有動(dòng)脈背支及鏈支，位置恒定，血供可靠。皮瓣內(nèi)靜脈可通過(guò)蒂部供血液回流。皮瓣遠(yuǎn)端含有一側(cè)指固有神經(jīng)背支，可與患指一側(cè)指固有神經(jīng)近斷端吻合。

2.2 手術(shù)操作要點(diǎn) 于供指指背作矩形切口，切至深筋膜下，鄰傷指?jìng)?cè)為蒂。并攏兩指并使創(chuàng)面與皮瓣處于同一平面，顯微鏡下將皮瓣內(nèi)的指神經(jīng)背支與患指的一側(cè)指固有神經(jīng)行束膜法吻合。

2.3 注意事項(xiàng) （1）根據(jù)創(chuàng)面遠(yuǎn)近選擇合適的鄰指。（2）調(diào)節(jié)張力，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮蒂的長(zhǎng)度。（3）保護(hù)腱周組織，以利植皮成活。（4）神經(jīng)斷端修剪整齊，吻合精細(xì)，以免神經(jīng)瘤生成。

2.4 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn) 指端或指腹的軟組織缺損是極為常見(jiàn)的手外傷。以往常用同指指動(dòng)脈為蒂逆行島狀皮瓣、筋膜皮瓣及不吻合指神經(jīng)-指神經(jīng)背支的鄰指帶蒂皮瓣等方法修復(fù)[1～5]，但上述方法存在著或皮瓣外形臃腫、或供區(qū)損傷大、或皮瓣感覺(jué)差、容易造成再次磨損等缺點(diǎn)。吻合指神經(jīng)-指神經(jīng)背支的鄰指帶蒂皮瓣修復(fù)指端或指腹軟組織缺損，很好地彌補(bǔ)了上述不足，有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）血管蒂恒定、可靠，易成活，操作簡(jiǎn)單；（2）不損傷供區(qū)重要血管神經(jīng)；（3）皮瓣不臃腫；（4）可恢復(fù)部分感覺(jué)[6～7]。缺點(diǎn)：（1）皮瓣修復(fù)創(chuàng)面僅限于指體遠(yuǎn)端或掌側(cè)；（2）需帶蒂20 d左右，不利于功能鍛煉；（3）需兩次手術(shù)，療程較長(zhǎng)；（4）有神經(jīng)瘤生成之可能。

[1]陳山林，田光磊，張潔，等.同指背外側(cè)神經(jīng)血管島狀皮瓣移位修復(fù)指腹缺損[J].中華手外科雜志，2004，20(4)：226-227

[2]況冬柏.掌側(cè)V-Y皮瓣修復(fù)手指殘端缺損[J].江西醫(yī)藥，1990，25(6)：346-348

[3]趙國(guó)紅，謝振軍，孫華偉，等.應(yīng)用手部皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損[J].江西醫(yī)藥，2012，47(9)：787-788

[4]溫準(zhǔn)，隋廣維.手指指腹缺損五種修復(fù)方法的比較[J].實(shí)用手外科雜志，2005，19(2)：113-114

[5]朱弢，任建峰，陳華.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損[J].中華手外科雜志，2006，22(1)：36-37

[6]周禮榮，王偉，李峻，等.同指順行島狀皮瓣移位修復(fù)指腹缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20(7)：725-727

[7]武理國(guó)，余迎浩，姜波.指背島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損[J].中華手外科雜志，2006，22(4)：218