汪 莉，何 旋，柳 璐，向 強

0 引言

胃鏡檢查是門診小兒消化道疾病的常規(guī)檢查，胃鏡檢查的恐懼和不適使患兒很難配合完成。小兒無痛胃鏡檢查有麻醉醫(yī)生的參與，既能減輕患兒的恐懼和痛苦，又能使檢查更順利快捷。丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉具有起效快、作用時間短、恢復(fù)迅速平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，用于小兒麻醉安全可靠，并且短時間內(nèi)能達到離院標準，適合患兒門診手術(shù)[1]。但不同年齡段的小兒對丙泊酚的劑量需求差異很大[2]。本研究旨在探索3～6歲門診患兒胃鏡檢查時，復(fù)合少量芬太尼靜脈麻醉中丙泊酚誘導的半數(shù)有效劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ級、年齡3～6歲、體重12～30 kg、擬行無痛胃鏡檢查的患兒47例，其中男27例，女20例。排除：術(shù)前1個月內(nèi)有上呼吸道感染史、病態(tài)肥胖、異?？谘什∽兊幕純?如扁桃體、腺樣體肥大，小兒睡眠呼吸暫停綜合征)。

1.2 方法 麻醉前詢問患兒病史，進行體檢和相應(yīng)輔助檢查。術(shù)前禁食固體食物6～8 h，禁飲2～4 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。入手術(shù)室開放靜脈通路，中低流量鼻導管給氧，飛利浦監(jiān)護儀(MP20)持續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)和呼吸頻率(RR)。每位患兒在麻醉開始時首先靜推1 μg/kg芬太尼，5 min后再給丙泊酚(Fresenius Kabi Austria GmbH生產(chǎn)，批號：16EF0232)。為了避免快速推注丙泊酚致患兒呼吸抑制，丙泊酚均用微泵(TERUMO TE-331)按1 mg/(kg·min)的速度靜脈泵注。

按照改良Dixon序貫法確定每位患兒丙泊酚的誘導劑量。首例患兒初始誘導劑量為2 mg/kg，相鄰患兒誘導劑量差為0.5 mg/kg，根據(jù)前一例患兒是否能順利進鏡，確定下一位患兒的誘導劑量。若前一例患兒誘導后進鏡時出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則后一例患兒的誘導劑量增加0.5 mg/kg；若前一例患兒能順利進鏡，則后一例患兒的誘導劑量減少0.5 mg/kg，在出現(xiàn)第7個轉(zhuǎn)折點后停止研究。

患兒預(yù)定誘導劑量泵注完畢后，觀察1 min，待丙泊酚全麻作用完全起效，如患兒出現(xiàn)下列陽性反應(yīng)-眼瞼反射未消失，下頜緊閉，牙墊，胃鏡導管不能置入或置入時患兒有明顯體動，出現(xiàn)嗆咳、嘔吐及喉痙攣等，則追加丙泊酚，直到進鏡時患兒無明顯體動，無嗆咳，呼吸平穩(wěn)。如果誘導及術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸暫?；騍pO2<90%，則給予純氧面罩輔助呼吸或控制呼吸，直到患兒自主呼吸平穩(wěn)，再行胃鏡檢查。所有患兒均由同一位經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，胃鏡導管置入后，再給予5～6 mg/(kg·h)丙泊酚的維持劑量泵注到檢查結(jié)束。術(shù)畢將患兒送入麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察，麻醉后出院評分(PADS)標準[3]：①患兒HR、BP和RR恢復(fù)水平與術(shù)前相差20%以內(nèi)的為2分，20%～40%之間的為1分，超過40%為0分；②行走步態(tài)穩(wěn)且無頭暈的為2分，走路需要扶的為1分，不能行走或頭暈者為0分；③惡心嘔吐；④疼痛；⑤手術(shù)區(qū)出血。③～⑤項根據(jù)輕重程度分別記2、1、0分。上述5項總分達9分為離院標準。

1.3 觀測指標 記錄患兒麻醉前、誘導完成時、置入胃鏡時和檢查結(jié)束4個時間點的HR、BP、RR和SpO2值。記錄患兒丙泊酚的實際誘導量、誘導時間(開始泵注丙泊酚至置入胃鏡時間)、胃鏡檢查時間(胃鏡置入至取出的時間)、蘇醒時間(胃鏡取出至患兒蘇醒時間)和離院時間(胃鏡取出至患兒離開醫(yī)院時間)。觀察誘導期低血壓(下降幅度>20%)、低氧血癥(SpO2<90%)、呼吸暫停(暫停20 s以上)和喉痙攣發(fā)生的情況。

2 結(jié)果

最終47例患兒入選本研究，其中男27例，女20例。胃鏡檢查中，患兒的實際誘導劑量(預(yù)定誘導劑量+追加劑量)為(4.8±1.5)mg/kg，其中22例患兒在給予預(yù)定誘導量的丙泊酚后能滿足胃鏡檢查，其余患兒均需追加丙泊酚。通過Probit分析得出，丙泊酚誘導時ED50和ED95分別為4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)和5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)，見圖1?；純涸谡T導完成時，HR、BP、RR 和SpO2均有不同程度下降(表1)。少數(shù)患兒在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)見表2。47例患兒的誘導時間為(5.6±1.4)min，胃鏡檢查時間為(9.5±3.3)min，蘇醒時間為(12.4±4.6)min，離院時間為(54.5±15.7)min，所有患兒均能較快蘇醒，順利離院。

圖1 胃鏡檢查時小兒丙泊酚誘導的劑量效應(yīng)圖

表1不同時間點下47例患兒的生命體征變化

MAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)麻醉前85.5±9.4116.3±22.126.4±5.599.1±1.2誘導完成時72.3±8.2102.5±18.618.6±6.194.5±2.6置入胃鏡時 83.9±10.6110.6±17.522.5±5.495.3±2.4檢查結(jié)束77.4±8.7107.4±18.321.7±5.096.0±2.2

表2 患兒術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)(例)

3 討論

小兒門診胃鏡檢查時間短，理想的麻醉要求起效快，作用時間短，麻醉平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，術(shù)后保護性反射、意識及精神運動功能恢復(fù)迅速。丙泊酚具有起效快、作用時間短、恢復(fù)迅速平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，用于小兒麻醉安全可靠[1]。丙泊酚在小兒誘導劑量高于成人，并且不同年齡段的小兒誘導劑量差異明顯，年齡越小的患兒用量越大，因此不良反應(yīng)也較明顯，如呼吸抑制、呼吸暫停、低氧血癥、低血壓等[2]。本研究中復(fù)合少量芬太尼、減慢丙泊酚推注速度能不同程度減少丙泊酚的用量和誘導的不良反應(yīng)[4]。為了探索3～6歲門診患兒胃鏡檢查時丙泊酚誘導的半數(shù)有效劑量，本研究采用了改良Dixon序貫法。

序貫法也稱上下法、階梯法，是藥效學研究中的一種簡便、快速、常用的測量藥物ED50的方法。由于研究劑量集中在附近，所以，采用較少的樣本量即可得到比較準確的ED50。本研究發(fā)現(xiàn)，3～6歲患兒行無痛胃鏡檢查時，復(fù)合1 μg/kg芬太尼，丙泊酚誘導的ED50和ED95分別為4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)和5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)。而肖定華等[5]對行上消化道內(nèi)鏡術(shù)的患兒，給予術(shù)前常規(guī)服胃鏡膠行咽喉局部麻醉，同時復(fù)合0.02～0.03 mg/kg咪達唑侖，丙泊酚只起到鎮(zhèn)靜作用，用量需2.4 mg/kg。本研究中，由于患兒理解配合能力差，同時，術(shù)前服用胃鏡膠，也可能增加檢查術(shù)中嘔吐、反流誤吸風險，所以未復(fù)合局部麻醉，僅采用丙泊酚復(fù)合少量芬太尼全身麻醉滿足檢查需要，因此，丙泊酚劑量較大。Jason等[6]報道，需用4.0 mg/kg丙泊酚復(fù)合0.52 μg/kg瑞芬太尼才能使98%患兒行腰椎穿刺時無體動。小兒異丙酚每公斤體重用量明顯大于成人，且清醒時間比成人長，這是因為按體重計算，異丙酚的中央室容積在兒童比成人大，而中央室濃度的高低與劑量及清醒時間均呈正相關(guān)。

丙泊酚誘導劑量的大小直接影響不良反應(yīng)的發(fā)生。丙泊酚對血流動力學的影響是劑量依賴性的，可以引起B(yǎng)P下降，HR減慢，主要原因是丙泊酚抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，體循環(huán)容量增加。但小兒循環(huán)代償能力強，臨床中并沒有極度循環(huán)被抑制的情況發(fā)生[7]。本研究中患兒在誘導結(jié)束后,MAP較基礎(chǔ)值有一定程度下降，降幅一般在15%左右，均在正常范圍內(nèi)，未使用升壓藥，血壓很快自動回升。

丙泊酚對呼吸幅度和頻率的抑制作用都比較明顯，經(jīng)麻醉誘導后，患兒呼吸頻率下降約30%，幅度也有所下降，但鼻導管中低流量給氧時，大多數(shù)患兒檢查中SpO2可以維持在95%左右，只有2例患兒誘導完畢出現(xiàn)呼吸暫停，4例出現(xiàn)低氧血癥，但經(jīng)面罩給氧均能很快好轉(zhuǎn)。檢查中SpO2維持在90%以上，一般不用處理，但隨著丙泊酚維持劑量減少，患兒受到胃鏡的刺激，患兒的呼吸幅度和頻率均會增強，氧飽和度逐漸上升。

本研究結(jié)果表明，3～6歲小兒在行胃鏡檢查時，復(fù)合1 μg/kg芬太尼，丙泊酚誘導的半數(shù)有效劑量(ED50)為4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)，95%的有效劑量(ED95)為5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)。

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