陳梅宇 (江蘇省常熟市碧溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 常熟 215500)

頑固性高血壓的定義:在改善生活方式的基礎(chǔ)上應(yīng)用足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物包括利尿劑后，血壓仍在目標(biāo)水平以上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為頑固性高血壓［1］。近幾年，隨著人們生活水平的不斷提高，生活方式發(fā)生改變，糖尿病和高血壓的發(fā)病率均呈逐年升高趨勢。其中糖尿病合并頑固性高血壓的治療更為棘手，血壓很難達(dá)標(biāo)。我院從2011年2月～2013年1月采用多藥聯(lián)合應(yīng)用治療2型糖尿病合并頑固性高血壓32例，獲得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:32例患者均來自2011年2月～2013年1月碧溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的門診患者，其中男19例，女13例，年齡45～76歲，高血壓病程1～15年，糖尿病病程2～8年。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):全部患者符合《2011年中國高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即 SBP大于180 mm Hg，DBP大于120 mm Hg 24例，SBP大于170～179 mm Hg，DBP大于110～119 mm Hg 8例。排除繼發(fā)性高血壓，腎功能異常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查:用藥前查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂分析、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖。

1.3 方法:2型糖尿病按原有基礎(chǔ)治療，降壓藥給予非洛地平緩釋片(波依定)5 mg，1次/d;厄貝沙坦150 mg，1次/d;復(fù)方阿米洛利(武都力)2.5 mg，1次/d;琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/d;晨起口服。1個月后血壓不達(dá)標(biāo)者加服硝苯地平緩釋片(納欣同)20 mg，晚上口服;纈沙坦膠囊(纈克)40～80 mg，口服。用藥過程中若出現(xiàn)不適和不良反應(yīng)及時調(diào)整。療程12周。

2 結(jié)果

2.1 顯效:SBP/DBP小于130/80 mm Hg;或 SBP下降至160 mm Hg以下，DBP下降10 mm Hg.顯效28例(有效率87.5%)，無效4例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂分析、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

糖尿病一旦合并高血壓，不僅使患者心腦血管意外的風(fēng)險顯著增加，更易發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病，并加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險增加7.2倍［1］。大量臨床試驗(yàn)研究已反復(fù)證明，高血壓患者進(jìn)行降壓治療可以非常顯著地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，在收縮壓降低大約10 mm Hg的情況下，充血性心力衰竭減少50%以上，腦卒中減少40%左右，冠心病心肌梗死發(fā)生率也有較明顯減少［2］。對于糖尿病合并頑固性高血壓的患者，少數(shù)幾種藥物很難控制血壓，而多藥聯(lián)合用藥可以明顯降低血壓。ARB具有良好的降壓效果，對糖、脂肪代謝無不利影響，可降低中風(fēng)復(fù)發(fā)，并提高胰島素的敏感性，具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。鈣離子拮抗劑主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用，對血糖血脂無不利影響。β-受體阻滯劑和利尿劑在糖尿病合并高血壓的治療中一直有爭議。β-受體阻滯劑可使血脂異常，還可掩蓋低血糖癥狀、延遲低血糖恢復(fù)，故反復(fù)低血糖發(fā)生的糖尿病患者慎用，本組病例中未見不良反應(yīng)發(fā)生。復(fù)方阿米洛利是儲鉀利尿劑，要慎與ACEI和ARB合用，而本組在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能、血鉀的過程中使用，無不良反應(yīng)。使用過程中權(quán)衡利弊，發(fā)現(xiàn)異常及時停用調(diào)整。

ARB、CCB在治療時都未給足量，而是用同類不同種小劑量聯(lián)合，這樣可以同時干預(yù)數(shù)種高血壓的發(fā)病機(jī)制，增強(qiáng)降壓效果，能取得較單藥加量更大的降壓作用。不同的降壓藥作用達(dá)峰和持續(xù)時間不同，聯(lián)合應(yīng)用可以起到有效控制24 h血壓的作用，進(jìn)一步提高達(dá)標(biāo)率［3］。同時藥品價格在社區(qū)患者中也易于接受，由此也提高了患者的依從性。盡量使血壓達(dá)標(biāo)(小于130/80 mm Hg)，老年人小于140/90 mm Hg。在治療過程中發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)時限明顯延長，一般在2～3個月，所以在調(diào)整用藥時間上也相應(yīng)延長。

糖尿病合并頑固性高血壓治療困難復(fù)雜，醫(yī)生根據(jù)患者情況采取個體化治療，同時注重生活方式的干預(yù)，使其血壓長期達(dá)標(biāo)，降低心血管的病死率。

［1］ 中華高血壓防治指南修訂委員會［J］.中國高血壓防治指南，中國高血壓雜志，2011，19(8):726.

［2］ 黃綺芳，王繼光.注重高血壓降壓治療的質(zhì)量［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29(1):20.

［3］ 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1538.