張冬雪 (廣西柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001)

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)是受精卵種植于剖宮產(chǎn)疤痕處的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。CSP屬于異位妊娠的一種，臨床上容易誤診，若處理不當(dāng)，會(huì)因大出血或子宮破裂而切除子宮，喪失生育能力，嚴(yán)重時(shí)危及生命。CSP繼續(xù)妊娠則有可能導(dǎo)致胎盤植入或腹腔妊娠。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，原來(lái)發(fā)生率較低的CSP逐漸增加。本文對(duì)我院2010年1月～2012年3月收治的8例CSP進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況:2010年1月～2012年3月我院共收治確診為CSP的患者8例，年齡27～42歲，平均(33.5±4.57)歲。剖宮產(chǎn)次數(shù):1次剖宮產(chǎn)史6例，兩次剖宮產(chǎn)史2例。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～12年，平均(4.88±3.87)年。

1.2 臨床表現(xiàn):8例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為40～78 d。其中3例為停經(jīng)伴陰道流血或人工流產(chǎn)(人流)或清宮后持續(xù)陰道流血為主要癥狀就診，4例因停經(jīng)后經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠，但無(wú)明顯伴隨癥狀，1例為鉗刮術(shù)中及術(shù)后大出血經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)診斷。

1.3 輔助檢查及診斷:血β－HCG檢查均升高(正常為0～10 U/L)，為196～47719 U/L，平均11348.7 U/L。8例患者均做經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。

1.4 治療方法:根據(jù)患者入院時(shí)疾病的輕重程度及其自身狀況選擇了不同的治療方案:①藥物治療加B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。藥物為甲氨蝶呤(MTX)20 mg，1次/d肌內(nèi)注射，連續(xù)5 d，同時(shí)加用米非司酮150 mg口服，用藥1個(gè)療程結(jié)束后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清宮后宮腔填塞紗布止血，48 h后B超監(jiān)視下取紗，視陰道流血量決定是否繼續(xù)填塞。無(wú)明顯陰道出血后可予出院，每周回院復(fù)查血HCG及B超。②手術(shù)治療，經(jīng)腹子宮下段病灶清除術(shù)或子宮切除術(shù)。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn):治愈:出院時(shí)陰道流血少，復(fù)查B超提示子宮切口處無(wú)明顯占位，出院后每周HCG下降直至恢復(fù)正常;失敗:指患者最終切除子宮。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果:8例中有3例初診誤診，其中1例診斷為稽留流產(chǎn)門診行清宮術(shù)，1例診斷為宮內(nèi)早孕行人流術(shù)，1例診斷為宮內(nèi)早孕11周行鉗刮術(shù)。8例中7例均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查確診(其中5例直接行彩超檢查確診為CSP，2例初次彩超診斷為宮內(nèi)早孕，術(shù)后陰道流血不止后再次行彩超檢查確診為CSP);另1例為手術(shù)后確診，該例診斷為宮內(nèi)早孕11周行鉗刮術(shù)，術(shù)中、術(shù)后大出血達(dá)1700 ml而行急診開(kāi)腹子宮全切除術(shù)，術(shù)后確診為CSP。

2.2 治療效果:藥物治療加B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療共7例，成功7例，成功率100%。手術(shù)治療1例，失敗1例。

3 討論

3.1 CSP的發(fā)病率及發(fā)生機(jī)制:剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是剖宮產(chǎn)特有的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)生率達(dá)到1/1221［1］～1/2226［2］，占所有異位妊娠的6.1%。近十多年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率在不斷增加，CSP患者人數(shù)也逐漸增多。目前對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的形成機(jī)制認(rèn)識(shí)仍不清楚，目前認(rèn)為原因可能如下:①剖宮產(chǎn)術(shù)破壞了子宮壁的完整性，局部子宮內(nèi)膜發(fā)育缺陷，形成寬大疤痕，子宮肌層連續(xù)性中斷而形成竇道通向?qū)m腔，容易成為胚胎著床的危險(xiǎn)區(qū)域。②多次宮腔操作引起子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜損傷、子宮肌炎，蛻膜發(fā)育不良，不利于受精卵著床于正常子宮內(nèi)膜位置而轉(zhuǎn)至子宮峽部位置種植或部分絨毛伸入剖宮產(chǎn)疤痕內(nèi)。③孕卵在通過(guò)宮腔時(shí)子宮內(nèi)膜還沒(méi)有種植能力或剖宮產(chǎn)術(shù)后峽部瘢痕位于子宮前壁影響孕卵著床而致使異位妊娠［3］。另外，由于體外受精－胚胎移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多胚胎移植也增加了CSP的發(fā)生幾率。

3.2 CSP診斷及鑒別診斷:CSP患者有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，多為停經(jīng)伴陰道流血，血或尿HCG陽(yáng)性。早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。本組資料8例病例中有3例初診誤診，占37.50%，誤診率高。由于漏診和誤診后易行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)而導(dǎo)致子宮大出血甚至切除子宮等嚴(yán)重不良后果，提高對(duì)CSP的警惕性和準(zhǔn)確診斷該病十分重要。CSP的診斷主要靠輔助檢查，尤其是超聲檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①宮腔內(nèi)無(wú)孕囊;②子宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊;③孕囊或混合性包塊位于剖宮產(chǎn)疤痕處，孕囊內(nèi)有或無(wú)胚芽和胎心;④孕囊與膀胱壁間的子宮肌壁缺失，或者肌層變薄、部分缺損;⑤附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無(wú)游離液體(CSP破裂除外)。經(jīng)陰道、經(jīng)腹部彩色多普勒超聲各具有其特點(diǎn)，經(jīng)陰道彩超優(yōu)勢(shì)的為宮頸及子宮下段成像清晰，利于觀察孕囊與剖宮產(chǎn)疤痕的關(guān)系，同時(shí)可了解孕囊種植的部位和血流情況;經(jīng)腹部超聲則利于顯示孕囊或包塊突向膀胱的程度。因此聯(lián)合經(jīng)陰道及經(jīng)腹部彩超檢查更有利于全面了解病變的程度和選擇治療方案。CSP需與先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等相鑒別。從癥狀上CSP難以與先兆流產(chǎn)相鑒別，主要依靠超聲檢查，先兆流產(chǎn)患者超聲檢查可見(jiàn)宮內(nèi)完整孕囊，子宮下段無(wú)異?；芈暭爱惓Ｑ鳌m頸妊娠最易與子宮瘢痕妊娠混淆，因兩者位置相近，但宮頸妊娠一般無(wú)腹痛，婦檢可見(jiàn)宮頸顯著膨大呈桶狀，宮頸變軟變藍(lán)，內(nèi)口緊閉，外口部分?jǐn)U張，超聲提示妊娠物位于宮頸管內(nèi)。不全流產(chǎn)患者有部分妊娠物排出史且宮頸口已擴(kuò)張，或有部分妊娠物嵌頓于宮頸口，超聲檢查可見(jiàn)宮腔下段至宮頸管內(nèi)妊娠組織，其周圍無(wú)血流信號(hào)?；袅鳟a(chǎn)患者胎兒已死于宮腔中，檢測(cè)HCG會(huì)明顯下降。因此超聲檢查和HCG監(jiān)測(cè)對(duì)CSP的鑒別診斷和監(jiān)測(cè)有重要意義，臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)掌握CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，重視超聲檢查結(jié)果，以提高CSP的診斷準(zhǔn)確率，減少漏診和誤診。

3.3 CSP的治療:CSP的治療方案目前還沒(méi)有統(tǒng)一的指南。文獻(xiàn)報(bào)道和臨床使用的方法很多，從早期中藥天花粉、羊膜腔內(nèi)注入藥物、單純的MTX等的使用，發(fā)展到現(xiàn)在全身和局部的綜合治療?？偟闹委熢瓌t應(yīng)為終止妊娠、去除病灶、保障患者生命安全，盡可能保留生育能力。近年子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)、腹腔鏡、宮腔鏡等新方法在CSP的治療中應(yīng)用越來(lái)越多。目前常用的介入治療方法采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管，注入MTX后用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，1周內(nèi)再在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，血β－HCG下降快，可明顯縮短住院時(shí)間。邵華江等研究表明，在子宮動(dòng)脈灌注MTX后再行UAE，可達(dá)到化療殺傷和缺血損傷的雙重殺胚作用，提高療效［5］。該方法特別適用于出血多、出血兇猛，HCG值高，彩超檢查提示病灶較大并血流豐富，且有強(qiáng)烈的保留子宮愿望者。宮腔鏡可以清楚辨認(rèn)孕囊著床的部位并鏡下切除疤痕處的異位妊娠病灶，腹腔鏡則適用于孕囊突向膀胱或者肌壁的CSP患者。開(kāi)腹子宮切除術(shù)主要用于CSP破裂大出血或其他治療失敗時(shí)的緊急處理，現(xiàn)應(yīng)用較少。有作者提出清宮術(shù)適用于藥物治療后出血少，血β－HCG＜100 IU/L，妊娠物≤3 cm，距離子宮漿膜層≥2 mm，彩超血流不豐富者［6］。本資料8例患者的治療中7例均采用MTX全身藥物治療加B超引導(dǎo)下清宮術(shù)?？紤]到CSP患者行清宮術(shù)易導(dǎo)致大出血而采用清宮術(shù)前予肌內(nèi)注射MTX全身用藥殺胚治療，但不需等到血β－HCG明顯下降，對(duì)于妊娠物距離子宮漿膜層≥2 mm者即在手術(shù)室予行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，清宮后常規(guī)宮腔填塞紗布止血，術(shù)后定時(shí)B超監(jiān)測(cè)盆腔情況以早期發(fā)現(xiàn)子宮破裂、腹腔內(nèi)出血。該治療方案取得很好的臨床治療效果，7例患者均治愈，術(shù)后無(wú)因腹腔內(nèi)出血轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，也縮短了住院時(shí)間。但總的治療例數(shù)較少，因此應(yīng)進(jìn)一步積累資料并觀察和總結(jié)。

隨著對(duì)CSP認(rèn)識(shí)的深入、超聲技術(shù)的發(fā)展和治療手段的進(jìn)展，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者，一旦確定妊娠均應(yīng)盡早B超檢查，排除子宮瘢痕妊娠等危險(xiǎn)因素，切忌盲目清宮終止妊娠。對(duì)CSP患者要采用有效適合的治療，盡可能地減少出血，避免子宮切除。

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