朱春蓮 (湖南省常德市中心血站，湖南 常德 415000)

早產(chǎn)兒是指胎齡﹤37周的新生兒，體重大多在2 500 g以下，身長低于47 cm，各系統(tǒng)均處在不成熟階段。隨著醫(yī)療護理技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率大大提高，但各種后遺癥和將來的行為問題逐漸出現(xiàn)，影響其生活質(zhì)量，增加家庭的負擔。在對早產(chǎn)兒進行護理時，應減少對其的刺激及壓力，減少其耗能，保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。眾多研究表明，發(fā)育支持護理已在早產(chǎn)兒護理中得到良好的效果。目前，學者除了對發(fā)育支持護理措施進行研究外，還基于其促進發(fā)育的目標，對基礎護理措施進行了改進。旨在提高早產(chǎn)兒舒適度，降低醫(yī)療護理操作對其造成的不良影響，促進早產(chǎn)兒的發(fā)展，同時豐富了發(fā)育支持護理的內(nèi)涵。本文對近10年發(fā)育支持護理措施的研究現(xiàn)狀與發(fā)展進行綜述。

1 發(fā)育支持護理的概述

發(fā)育支持護理是通過改變NICU的環(huán)境和照顧方式，預先保障新生兒及其家人的身心健康的護理方法，它要求照護人員能預先估計新生兒生長發(fā)育的應激壓力，給予支持性的措施從而緩解壓力，促進發(fā)育[1]。

2 環(huán)境管理

2.1 聲音:噪聲可造成早產(chǎn)兒脈搏、呼吸節(jié)律、血壓及血氧飽和度的改變，干擾睡眠，造成一系列的應激反應，對其生理行為和情感的發(fā)育以及聽力造成損害。郭莉等研究表明[2]，NICU的患兒24 h均處于高噪音的環(huán)境中，聲音水平遠遠超過環(huán)境保護機構(gòu)建議的噪音標準，而醫(yī)護人員是噪音制造的重要角色。因此可采取在NICU鋪地毯減少人員步行音量、在暖箱上覆蓋小單、在暖箱內(nèi)放置泡沫等吸音材料、給早產(chǎn)兒戴耳罩或帽子、調(diào)低機器報警音和合理調(diào)報警音、給予安靜時間段、規(guī)范醫(yī)護人員的言行、對家屬進行探視時的低音量教育等措施減少噪音影響[3]。目的是增加早產(chǎn)兒的睡眠時間，減少早產(chǎn)兒的應激反應，促進其神經(jīng)功能和體質(zhì)量的發(fā)展。為了增加防噪音措施的正性功能。潘瑋華提出在NICU設計和建設中設置背景音樂，進行音樂治療，如催眠曲、輕音樂[4]。

2.2 光:為了便于觀察病情和進行搶救等，NICU病區(qū)內(nèi)通常24小時保持較強光線。長期在強光下生存的早產(chǎn)兒應激激素分泌增加，引起呼吸不規(guī)則、心率加快、體重不增、深睡眠時間短[5]。而且，早產(chǎn)兒正常晝醒夜眠睡眠方式的難以建立，增加了護理人員的工作強度，更是對院后家庭的護理增加了負擔。

目前主要的措施是在暖箱上覆蓋小被毯遮擋強光、晚上改用壁燈、人工建立適合早產(chǎn)兒的晝夜交替周期[7]。根據(jù)美國兒科學會的建議，暖箱內(nèi)光線強度為25 ftc，室內(nèi)為60 ftc，特殊治療時為100 ftc[8]。

2.3 顏色:鄭鴻等認為[9]，大多數(shù)嬰幼兒對白色有一種恐懼感，病房宜采用柔和、淺而漂亮的顏色布置環(huán)境，工作人員的服色可以選擇粉紅或淡黃色，患兒的衣物、窗罩等可采用充滿童趣的花案，病房布置上提供安靜、活躍的氛圍。根據(jù)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的需要，還可以在確保消毒和不影響搶救實施環(huán)境的情況下在床頭懸掛色彩鮮艷的玩具。

2.4 溫濕度:早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，室溫應保持在24～26℃，晨間護理時提高到27～28℃，相對濕度應保持在55% ～65%[10]。溫箱或保暖臺的溫度應根據(jù)早產(chǎn)兒實際情況選擇合適的中心溫度，減低其耗能，促進體質(zhì)量的增長。與此同時，應定期對病房環(huán)境進行空氣消毒與菌落數(shù)的監(jiān)測，保持病房一定時間的通風換氣，預防早產(chǎn)兒在住院期間并發(fā)肺炎。

3 疼痛管理

早產(chǎn)兒的疼痛來源主要是NICU內(nèi)的各種侵襲性操作如靜脈穿刺或置管、足跟針刺、肌內(nèi)注射、動脈穿刺或置管等治療與操作，不適當?shù)幕蜻^長時間的體位，甚至體位變換、撕揭膠布等都會引起疼痛[11]。疼痛刺激將直接導致能量和氧供應消耗等，增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生、影響其行為狀態(tài)的穩(wěn)定，并可能對以后的心理行為發(fā)展造成不良影響[12]。但各醫(yī)療機構(gòu)對新生兒疼痛管理未引起足夠的重視，只有8.30%的醫(yī)護人員接受過相關知識培訓。醫(yī)護人員對新生兒疼痛認知的缺乏，導致對新生兒疼痛的處理嚴重不足。

3.1 鎮(zhèn)痛措施:早產(chǎn)兒鎮(zhèn)痛藥物的應用狀況是:72%NICU使用芬太尼，68%使用嗎啡，31%使用哌替啶，33%使用曲馬多。在腰椎穿刺、腦室穿刺、氣管鏡檢查、胸腔穿刺及腹水引流等常見局部操作多采用利多卡因或丙胺卡因等局部浸潤麻醉藥。非去極化肌松劑、去極化肌松劑和雙相類肌松劑已普遍運用于新生兒的機械通氣及麻醉手術(shù)中[13]。藥物性鎮(zhèn)痛方法會影響早產(chǎn)兒的預后，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。所以作為替代性方法，非藥物性鎮(zhèn)痛干預措施也得到廣泛提倡。如在金調(diào)芬的研究中[14]，新生兒仰臥位接受足底采血時的狀態(tài)、哭吵和行為改變比俯臥位時更明顯，心率、呼吸、血氧飽和度的變化也較俯臥位時明顯，提示俯臥位若用于護理操作中，能讓新生兒相對舒適，減少對新生兒的傷害。糖水能夠緩解新生兒的疼痛已得到國內(nèi)外的肯定，多采用濃度為25%的葡萄糖溶液1～2 ml，用注射器在操作開始前2 min滴入。除此之外，還有撫觸、非營養(yǎng)性吮吸、音樂治療、嗅覺安撫、母乳喂養(yǎng)等鎮(zhèn)痛方法的研究，對多種方法綜合使用效果的對比研究也多見，目的都是為了找出最優(yōu)的方法，促進早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[15]。

目前，非藥物鎮(zhèn)痛方法是國內(nèi)外研究的熱點，方法具有創(chuàng)新性，但有效性和可行性方面的對比性研究還不足，各種方法組合應用的研究有待開發(fā)，進一步為在促進早產(chǎn)兒舒適和發(fā)育的基礎上簡化護理工作提供指導。

4 減輕刺激

4.1 靜脈輸液:靜脈輸液在早產(chǎn)兒住院期間常見，經(jīng)常反復的穿刺給早產(chǎn)兒帶來了頻繁的肌體疼痛。研究表明，腋下靜脈留置針留置時間最長，局部紅腫、針孔滲血滲液及脫管發(fā)生少，與頭皮靜脈和四肢靜脈比較差異有統(tǒng)計學意義，頭皮靜脈與四肢靜脈兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)[16]。護理人員應合理選擇穿刺靜脈，減少穿刺次數(shù)和穿刺后疼痛發(fā)生情況。丁春花經(jīng)過研究后提到[17]，PICC置管具有操作創(chuàng)傷小、穿刺成功率高、留置時間長、安全可靠、并發(fā)癥少的特點，可有效減少患兒靜脈輸液需反復穿刺帶來的痛苦?？蔀殚L期住院治療的早產(chǎn)兒置PICC管，減少致痛的主要因素。靜脈穿刺的部位選擇、手法、方式、感染情況、外滲情況等都有相關研究，遠期研究應從對護理人員此操作的培訓方法、人文關懷教育、疼痛管理教育入手，更好地從源頭控制靜脈穿刺的質(zhì)量。

4.2 胃管置入:由于早產(chǎn)兒吸允能力、吞咽功能、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要胃管輔助進食或進行微量喂養(yǎng)。而胃管的置入方式和置入長度關乎早產(chǎn)兒的舒適與安全。郭香芝認為[18]，成人胃管的量度方式“發(fā)際－劍突”用于早產(chǎn)兒會使置入長度偏短，產(chǎn)生胃殘留液抽吸不全，導致胃食管反流、嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)并發(fā)癥增多，應采用“印堂穴－臍”的量度方法。張國蘭研究認為可采用兩倍鼻尖－耳郭的量度方法進行估計[19]。在胃管置入方法方面，李華娟等認為可以這樣實施:操作者右手戴一次性手套[20]，左手將患兒頸部托起使口腔與食管的角度構(gòu)成120°～130°，患兒口腔自然張開，操作者將胃管置入口咽部后，抬高胃管貼近上腭，沿咽后壁向后下方置入。此法符合新生兒解剖結(jié)構(gòu)，減輕早產(chǎn)兒插管過程中的痛苦及缺氧狀態(tài)。

4.3 吸痰:王曉杰等認為[21]，采用有刻度的吸痰管，或者事先進行測量，插入深度為氣管插管的長度減0.5 cm，吸痰壓力均為8～13.3 kPa(1 mm Hg=0.1333 kPa)的淺層吸痰法對于機械通氣患兒是有效、舒適、安全的吸痰方式。有研究對吸痰手法、吸痰時機、吸痰負壓、吸痰體位進行了研究，并且與舒適護理概念結(jié)合，優(yōu)化了護理操作的質(zhì)量。

4.4 動脈采血:戴萍等經(jīng)過對橈動脈采血、股動脈采血和頭皮動脈采血進行對比后認為[22]，頭皮動脈采血簡便易行，一次穿刺成功率高，對結(jié)果影響小，局部血腫發(fā)生率低，血管可重復利用等優(yōu)點，應優(yōu)先選用頭皮動脈采取動脈血標本。

5 人文關懷管理措施

5.1 安全需要:新生兒從溫暖的羊水環(huán)境中娩出，四肢裸露，缺乏安全感與舒適感[23]?！傍B巢”模擬了人體子宮，它讓新生兒四肢屈曲于胸腹前，身體被柔軟的絨布圍繞使其感受到安全，可提高新生兒自我控制行為能力，從而滿足新生兒的心理需求，促進新生兒的生長發(fā)育。

5.2 愛的需要:袋鼠式護理是指將早產(chǎn)兒從保溫箱中取出，使其在母親或親屬的懷抱中，直接接觸肌膚的護理方式。通常在雙發(fā)沐浴后進行，持續(xù)心電監(jiān)護并注意保暖，1～2次/d，10～15 min/次，直至出院[8]。此方法可增加早產(chǎn)兒安靜睡眠的時間，還能促進母乳分泌，增加每日母乳喂養(yǎng)量。此法在國外運用較多，由于條件限制，在國內(nèi)運用困難，如必須規(guī)范消毒程序等。張麗華提出[24]，NICU中的所有工作人員首先要有慈母般的愛心、沉著淡定的心態(tài)、恬靜的笑容、優(yōu)雅的姿勢、輕柔的語言、良好的職業(yè)素養(yǎng)、嫻熟的業(yè)務技術(shù)，注意患兒情感、心理上的需要，用愛的行為滿足患兒的母愛需要，減少愛的缺失，促進其疾病的康復和生長發(fā)育。

滿足家長的探視需求也是重要方面。讓家長參與早產(chǎn)兒的基本護理都有助于填補早產(chǎn)兒愛的缺失，但由于國內(nèi)病房管理必須考慮減少交叉感染的危險，此項研究只是小范圍的研究，還未在大范圍地區(qū)開展。

6 小結(jié)

早產(chǎn)兒發(fā)育支持護理的相關研究表明，改良的護理措施已對早產(chǎn)兒的發(fā)育起到一定的促進作用，應繼續(xù)得到重視，優(yōu)化發(fā)育支持護理模式。作為護理人員，不單要對早產(chǎn)兒進行直接的發(fā)育支持護理，還應該把其延續(xù)到家庭護理中，對發(fā)育支持護理教育進行系統(tǒng)化和規(guī)范化，使發(fā)育支持護理的影響更加廣泛。

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