預(yù)防性末端回腸造瘺在高危因素低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

高海波，王 鋒，楊曉東（.江蘇淮安腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 300；.江蘇省人民醫(yī)院普外科，江蘇 南京 0000）

直腸癌是常見的惡性腫瘤。目前低位直腸癌保肛術(shù)式已經(jīng)成為首選術(shù)式，但是直腸癌術(shù)后吻合口瘺仍是困擾外科醫(yī)生的一道難題[1]。如何有效的防治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生許多外科專家做好很多嘗試，但目前沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí)。為了探討預(yù)防性末端回腸造瘺在高危因素低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)2008年～2013年南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科收治的87例行保肛手術(shù)的低位直腸癌患者術(shù)中施行與不施行預(yù)防性末端回腸造瘺的兩組患者臨床資料進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：①預(yù)防性末端回腸造瘺組37例，男21例，女16例，中位年齡（56±2）歲。癌腫距離肛緣3～7 cm，腫塊直徑平均4.0 cm；腫瘤大體分型：隆起型14例，潰瘍型20例，侵潤(rùn)型3例。組織學(xué)分類：乳頭狀腺癌20例，黏液腺癌16例，印戒細(xì)胞癌1例。Dukes分期：A期10例，B期15例，C期12例。②未行預(yù)防性末端回腸造瘺組50例，男31例，女19例，中位年齡（58±2.3）歲。癌腫距離肛緣5～8 cm，腫塊直徑平均4.2 cm；腫瘤大體分型：隆起型18例，潰瘍型26例，侵潤(rùn)型6例。組織學(xué)分類：高分化腺癌16例，中分化腺癌32例，低分化細(xì)胞癌2例。Dukes分期：A期11例，B期22例，C期17例。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前3天進(jìn)食流質(zhì)少渣飲食，術(shù)前1天口服甲硝唑0.4 g，3次/d，術(shù)前1天復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶于2000 ml溫水中，1 h內(nèi)口服完，術(shù)前晚禁飲食并行灌腸進(jìn)行腸道清潔。

1.3 手術(shù)方法：①87例患者均行骶前全系膜切除保肛直腸癌根治手術(shù)。手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除原則（TME），取膀胱截石位，探查腹腔無(wú)臟器無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)中按照全系膜切除（TME）原則充分游離乙狀結(jié)腸及直腸至骨盆尾骨尖平面，注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。穩(wěn)妥處理腸系膜下血管的解剖及結(jié)扎，部分結(jié)腸游離后張力大的還要切斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶和部分胃結(jié)腸韌帶使結(jié)腸脾曲充分游離。使用合適型號(hào)的吻合器進(jìn)行結(jié)、直腸切除后的重建。盆腔灌以生理鹽水，肛門插入導(dǎo)尿管，注入100 ml空氣，驗(yàn)證吻合口無(wú)滲漏，檢查吻合口無(wú)張力。盆腔沖洗，縫合盆底腹膜，骶前常規(guī)放置扁平管引流管1根。②預(yù)防性末端回腸造瘺組：除按上組操作外繼續(xù)于右下腹壁做直徑約2.5 cm的切口，切除表面皮膚后逐層十字進(jìn)腹，距回盲部15～20 cm處末端回腸拖出腹壁外將腸壁分別于腱膜和腹膜固定。手術(shù)結(jié)束后將外置腹壁腸管縱行切開2 cm，腸管漿膜及黏膜層與腹壁固定后粘貼造口袋，3個(gè)月后行造口回納。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

未行預(yù)防性末端回腸造瘺組術(shù)后6例（12.0%）發(fā)生吻合口瘺，5例經(jīng)加強(qiáng)抗感染，盆腔局部沖洗治療后痊愈出院，1例經(jīng)2次進(jìn)腹手術(shù)行預(yù)防性末端回腸造瘺、盆腔引流后痊愈出院，無(wú)死亡。行預(yù)防性末端回腸造瘺組術(shù)后1例切口感染，經(jīng)換藥后痊愈。無(wú)吻合口瘺的發(fā)生。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。

3 討論

預(yù)防性造瘺可降低直腸癌保肛手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，這已是胃腸外科醫(yī)師的廣泛共識(shí)[2]。隨著醫(yī)學(xué)對(duì)直腸癌生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷提高，手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，TME已經(jīng)成為中低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式使手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率控制在3%～7%，可明顯提高患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率[3]。吻合口瘺是直腸低位吻合術(shù)時(shí)最常見的并發(fā)癥，且可能增加局部癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。吻合口的位置越低，吻合口瘺的發(fā)生率越高。術(shù)后一旦發(fā)生吻合口瘺，常常出現(xiàn)不同程度的盆腔感染、吻合口周圍炎性反應(yīng)、盆腔膿腫形成甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎和敗血癥危及患者生命，需要二次手術(shù)轉(zhuǎn)流糞便進(jìn)行干預(yù)，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也增加醫(yī)師的從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

吻合口瘺的發(fā)生有很多高危因素，包括高齡、肥胖、男性、過(guò)度吸煙飲酒的人群；術(shù)前接受放療、化療的患者；患者存在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病；手術(shù)過(guò)程中腸斷端血供不足、吻合口有張力、盆腔積液使吻合口浸泡在液體中影響吻合口愈合、術(shù)后強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)和腸管痙攣對(duì)吻合口產(chǎn)生不良影響；吻合口距離肛緣＜5 cm。預(yù)防性末端回腸造瘺使術(shù)后腸內(nèi)容物暫時(shí)得以轉(zhuǎn)流使結(jié)直腸吻合口瘺的發(fā)生率降至1%左右[4]；所以對(duì)于存在上述高危因素的低位直腸癌行預(yù)防性末端回腸造瘺是明智的選擇。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也表明，預(yù)防性造口降低瘺發(fā)生率的作用仍然達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的水平，并完全相信預(yù)防性造口對(duì)于瘺的發(fā)生有保護(hù)價(jià)值[5]。

本次臨床兩組對(duì)照研究顯示采用預(yù)防性末端回腸造瘺的患者術(shù)后無(wú)吻合口瘺的發(fā)生，未行預(yù)防性末端回腸造瘺的患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為12%。本研究中未造瘺組發(fā)生吻合口瘺的患者5例經(jīng)保守治療得以痊愈出院，1例行二次轉(zhuǎn)流手術(shù)得以痊愈，二次手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了手術(shù)醫(yī)師的心理負(fù)擔(dān)和從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。而行造口組只有1例患者出現(xiàn)切口感染，無(wú)吻合口瘺的發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后吻合口的愈合未出現(xiàn)影響。

綜上所述，對(duì)于將行保肛手術(shù)的低位直腸癌的患者，需要在術(shù)前充分評(píng)估患者手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在高齡、肥胖、男性、過(guò)度吸煙飲酒的人群；術(shù)前接受放療、化療的患者；患者有糖尿病、慢性阻塞性肺疾??；手術(shù)過(guò)程中腸斷端血供不足、吻合口有張力、吻合口距離肛緣＜5 cm等吻合口瘺高危因素的患者在手術(shù)中行預(yù)防性末端回腸造瘺可有效地降低吻合口瘺的發(fā)生。

[1] 崔 偉,陳 綱,余 波.選擇性預(yù)防性末端回腸造瘺在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(5):702.

[2] 崔 偉,陳 綱,左富義.預(yù)防性末端回腸造瘺對(duì)直腸癌保肛手術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,13(1):3.

[3] 顧 晉.直腸肛門部惡性腫瘤[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:110.

[4] Poon RT,Chu KW,Ho JW,et al.Prospective evaluation of selective defunctioning stoma for low anterior resection with total mesorectal excision[J].Word J Surg,1999,23(5):463.

[5] 胡世杰,叢志杰,張 闖.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口113例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(6):448.