劉 英，陸 云，鄧玉華 (貴州省貴陽(yáng)市婦幼保健院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

病案管理構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個(gè)重要的組成部分，是醫(yī)院管理工作的核心和重中之重［1］，病案質(zhì)量是醫(yī)院得以生存和發(fā)展的根本［2］。病案是指醫(yī)務(wù)人員在從事相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)中長(zhǎng)期形成的以一系列文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等臨床資料構(gòu)成的總和［3］。病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)護(hù)質(zhì)量和綜合技術(shù)水平的一個(gè)真實(shí)反映，是用來(lái)衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的參考依據(jù)。筆者旨在探討和完善病歷質(zhì)量監(jiān)控的方法，盡最大努力提高病案質(zhì)量，現(xiàn)將具體情況總結(jié)并報(bào)告如下。

1 病案書(shū)寫質(zhì)量的控制

病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫應(yīng)注意準(zhǔn)確完整性。如缺項(xiàng)、錯(cuò)誤、填寫不真實(shí)等造成醫(yī)保不能確認(rèn)?重點(diǎn)全面檢查住院志記錄全面。病程記錄中是否合理檢查、合理用藥。醫(yī)囑應(yīng)以檢查收費(fèi)合理性為重點(diǎn)。體溫單及知情同意書(shū)填寫要納入質(zhì)控環(huán)節(jié)中。我院根據(jù)衛(wèi)生部編寫《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范》，實(shí)行病案檢查組專家、質(zhì)量檢查小組和科室病案書(shū)寫質(zhì)量檢查三級(jí)管理控制［4］。①病案檢查組專家控制:我院成立了病案檢查專家小組，每位專家每月隨機(jī)抽查各科病歷5份，將病歷中存在的問(wèn)題寫在“病歷質(zhì)量交叉檢查反饋意見(jiàn)及改進(jìn)表”上，返回給病案科主任，病案科主任及時(shí)與科主任聯(lián)系。有專家坐鎮(zhèn)病案室，隨機(jī)抽查各科病案，將有缺陷病案反饋到科室與醫(yī)生聯(lián)系，在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)糾正缺陷，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量。②醫(yī)院質(zhì)量檢查小組控制:由各臨床科室的質(zhì)控醫(yī)師組成的質(zhì)控小組，每月從臨床科室隨機(jī)抽10%出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將每份病歷的優(yōu)缺點(diǎn)記錄在“病歷優(yōu)缺表”上。病案科主任根據(jù)每月病案評(píng)審情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，并將分析情況反饋給醫(yī)務(wù)科，及時(shí)在周會(huì)及病案管理委員會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，對(duì)優(yōu)秀病案在周會(huì)上進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)出現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病案的科室和個(gè)人進(jìn)行點(diǎn)名批評(píng)，并和科室績(jī)效掛鉤進(jìn)行經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲。③科室控制:主治醫(yī)師及主任醫(yī)師再次對(duì)出院病案的內(nèi)容和相關(guān)記錄進(jìn)行嚴(yán)格地檢查、審閱、修改及簽字，如現(xiàn)病案質(zhì)量存在相關(guān)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，及時(shí)糾正。

2 加強(qiáng)病歷形成環(huán)節(jié)中的質(zhì)量監(jiān)控

從管理機(jī)制上保證病案回收、整理、裝訂、統(tǒng)計(jì)、疾病分類和微機(jī)錄入是病案信息科的基礎(chǔ)。病案形成的不斷改進(jìn)和完善工作流程，保證信息產(chǎn)品與服務(wù)的高質(zhì)量。全面質(zhì)量管理是從創(chuàng)造質(zhì)量開(kāi)始，對(duì)整個(gè)工作流程進(jìn)行監(jiān)控，使其不斷趨于完善。①病案回收的質(zhì)量將直接影響病案信息科的服務(wù)質(zhì)量和形象。我院規(guī)定病案48 h歸檔，臨床科室把病案交到病案室，做好登記，病案人員及時(shí)回收，不及時(shí)歸檔的記錄后及時(shí)聯(lián)系科室。每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)不及時(shí)歸檔病歷，并與經(jīng)濟(jì)掛鉤。2013年催交病案200余份，使得病案都能及時(shí)歸檔，能快、準(zhǔn)、好地保證病案的供應(yīng)。②病案在整理中容易出錯(cuò)，病案人員都具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠根據(jù)病案記錄分析病案內(nèi)容的完整性，都嚴(yán)格按照要求及出院病案內(nèi)容排列順序的規(guī)定做好整理編序裝袋工作，確保資料的完整性、準(zhǔn)確性。③病案首頁(yè)中，疾病診斷所采用的國(guó)際疾病分類是病案管理工作的核心，其質(zhì)量將直接影響病案信息科的管理和服務(wù)質(zhì)量。編碼人員準(zhǔn)確按照 ICD-10進(jìn)行疾病編碼，手術(shù)要按ICD-9編碼。要堅(jiān)持基本醫(yī)療原則，在病歷上如實(shí)反映診斷、治療、護(hù)理和轉(zhuǎn)歸的診療活動(dòng)。④歸檔是一項(xiàng)重要的工作，其保證病案在醫(yī)療、醫(yī)學(xué)法律、統(tǒng)計(jì)、教學(xué)和研究方面被有效地利用，錯(cuò)誤會(huì)給各方工作帶來(lái)不便［5］。病案人員歸檔時(shí)認(rèn)真細(xì)致，思想集中，不搶時(shí)間，病案袋條形碼采用醒目的色標(biāo)，按順序、科室、死亡病案分顏色擺放病歷，松緊適度，不至于出現(xiàn)錯(cuò)位、串架的混亂，并能及時(shí)修補(bǔ)破損的病案袋，使我院 2013年234662份病案的歸檔率為100%。

3 結(jié)果

通常各科室的努力和領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督，通過(guò)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控，使我院出院病歷甲級(jí)率達(dá)到97%，醫(yī)療缺陷發(fā)生率明顯下降，醫(yī)療質(zhì)量得以大大提高，我院2013年234662份病案的歸檔率為100%。

4 小結(jié)

綜上所述，病案資料的價(jià)值是建立在真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性的基礎(chǔ)上，通過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量管理，科學(xué)的管理方法，使我院病案質(zhì)量得到了提高。

［1］ 肖三麥.順應(yīng)形勢(shì)發(fā)展加強(qiáng)病案管理和應(yīng)用［J］.中國(guó)病案，2009，10(2):6.

［2］ 張新玲.加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量［J］.中國(guó)病案，2009，10(2):17.

［3］ 馮志香.重視病案質(zhì)量防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國(guó)病案，2009，10(3):15.

［4］ 楊 琴.醫(yī)療質(zhì)量與病案質(zhì)量監(jiān)控的體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22(3):368.

［5］ 哈麗陽(yáng).全面質(zhì)量管理在病案信息科的運(yùn)用［J］.中國(guó)病案，2009，10(1):10.