張 琳，余志斌，馬 進，謝滿江，程九華，茹凝玉 (第四軍醫(yī)大學航空航天生理學教研室， 西安 710032)

在醫(yī)學課程的教學過程中，主要存在三種教學模式:一是基于講授的學習方法(lecture based learning，LBL);二是基于個案的學習方法(case based learning，CBL);三是基于問題的學習方法(problem based learning，PBL)。20世紀60年代末Barrows提出PBL教學方法，他強調(diào)把學生的學習設置在復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，逐步培養(yǎng)學生自主學習、積極而合作地學習以及解決問題的能力［1］。由于此教學方法能真正體現(xiàn)以學生為主體的教育理念，近40年來，世界上很多著名醫(yī)學院校使用此方法進行教學，并取得較好的效果。目前，國內(nèi)很多醫(yī)學院校也選擇PBL教學模式作為教學改革的方向。

航空航天生理學屬于航空航天醫(yī)學范疇內(nèi)，其教學特點與臨床醫(yī)學之間差距較大。如何靈活應用PBL教學法一直是我們探索的目標。在2013年春季教學中，我們選用了39 000 m高空極限跳傘的具體實例，讓學生通過對實例中特殊環(huán)境因素的分析和防護措施的選擇，對所學課程內(nèi)容具備全面的掌握，提高運用理論知識解決實際問題的能力;通過分組討論，提高協(xié)作精神;讓學生通過制作幻燈片、上臺講解，以提高綜合素質(zhì)。本次的教學改進取得了一定的成績，同時也發(fā)現(xiàn)一些不足，為我們教學工作的改革指明了方向。

1 教學改革面臨的挑戰(zhàn)

目前教學改革要求“以學生為主體”，將以教師為主體的《教學大綱》更新為以學生為主體的《課程標準》，同時教學方法的改革也在積極探索與嘗試之中。LBL教學是醫(yī)學教學中最常用且仍在大范圍實施的一種教學模式，其優(yōu)點是可在大班對幾百名學員進行授課，教師深入備課，然后對知識進行較為系統(tǒng)地傳授［2］。但這種教學模式存在明顯的不足，往往被認為是“灌輸式”或“填鴨式”教學的典范，它以教師為主體，學生只能被動接受知識，導致學生學習積極性不高，學習后解決實際問題的能力不足。CBL教學是以典型病例為線索，采取10至30人的小班課形式，教員進行講座，同時盡可能地引導學生討論的一種教學模式［3］。在目前以LBL教學為主體的模式體制下，CBL是一種有效的補充手段，我們在小班課中多采取CBL教學法。盡管CBL教學減少了授課學員的人數(shù)，但由于我國的學生來源于高考的應試教育，學生只習慣于接受知識，很少主動參與對問題的討論。故實際授課時，課堂氣氛并不活躍，達不到提高學生學習主動性與積極性的目的。

PBL教學因其獨特的教育理念，在國內(nèi)外醫(yī)學院校得到大規(guī)模的推廣。通過一段時間的教學改革探索，國內(nèi)院校發(fā)現(xiàn)PBL存在一些與國情不符的問題［4］。在學生方面:歐美國家的醫(yī)學生均經(jīng)過大學4年理工科的培訓，自學能力較強，對開展PBL教學較適應;而我國學生來自于應試教育，非常不適應PBL教學。在師資方面:PBL提倡學生與教師比小于16∶1，但我國醫(yī)學生多，每一年級至少300至500人，多則達千人，而教師數(shù)量有編制限制，難以大幅提高。在教學資源方面:國外的PBL教學資源不對外開放，我們必須自己建立PBL教學資源庫。對于綜合性病例的選取，不僅要求教師對基礎(chǔ)學科的教學內(nèi)容有精深、精準的理解與掌握，而且具有一定的臨床經(jīng)驗，或者能與具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師密切合作。目前，我國各大學參與基礎(chǔ)醫(yī)學教學的教師大部分精力用于科學研究，以利于自己職稱與地位的提升，臨床醫(yī)師則有診治不完的患者。因此，PBL教學資源庫的建立任務艱巨，進展緩慢。再加上我們的網(wǎng)絡環(huán)境較差，學生不能充分利用網(wǎng)絡與圖書館資源，導致在課堂上提出的問題過于分散，或者參與的積極性不高。最令人擔憂的是，在PBL教學改革的初期與成熟階段，應注意不能因教學方式與資源的不完善，不僅沒有提高學生解決實際問題的能力，反而使學生對知識的掌握缺少系統(tǒng)性和全面性。盡管PBL教學方法的改革困難重重，問題都將在實踐中一一被解決，所以PBL應該是教學改革堅持的方向。

2 航空航天醫(yī)學PBL教學模式的應用

航空航天醫(yī)學是研究人在大氣層和外層空間飛行時，外界環(huán)境因素(低壓、缺氧、宇宙輻射等)及飛行因素(超重、失重等)對人體生理功能的影響，及其防護措施的醫(yī)學學科，是一門解決航空航天活動中醫(yī)學問題的學科［5］，具有較強的應用性。因此，航空航天醫(yī)學的教學應以學生為主體，努力培養(yǎng)學員解決實際問題的能力。雖然PBL能較好地滿足航空航天醫(yī)學的教學要求，但航空航天醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間存在較大差異，如航空航天醫(yī)學以防護為主，缺少大量的病例;航空航天環(huán)境與飛行因素均較特殊，只能采取模擬的方法，與實際存在一定差距。所以，在航空航天醫(yī)學的教學過程中，不適合直接采用PBL的教學模式。通過多年的教學實踐，我們認為應該吸收PBL教學模式的內(nèi)核，在航空航天醫(yī)學教學中加以靈活應用，探索出一種適合航空航天醫(yī)學教學的方法。

PBL教學的內(nèi)核是教師設置綜合性問題，學生以小組為單位，利用圖書館與網(wǎng)絡資源查詢可能的解決方案，寫出報告提綱。在課堂上，教師選取1至2名學生進行主講，然而組織學生進行討論，討論過程中，教師要對學生的解決方案不斷地質(zhì)疑與修正，促使學生不斷完善自己的方案。通過循序漸進的培訓，學生在教師的幫助下，不僅自己積極主動地學到了知識，也提高了解決問題的能力。因此，我們可在航空航天醫(yī)學的教學過程中，由教師提出一些綜合性較強的醫(yī)學防護問題，學員以小組為單位完成，然后學員上臺講解。在2013年春季教學過程中，我們進行了一次嘗試，效果良好，但也存在值得改進之處。

3 以實例培養(yǎng)學員綜合運用所學知識的能力

奧地利男子費利克斯·鮑姆加特納(Felix Baumgartner)于美國當?shù)貢r間2012年10月14日9時30分左右，從新墨西哥州東南部羅斯韋爾地區(qū)乘坐巨大氦氣球懸掛的特制太空艙升空，進行39 000 m高空極限跳傘并獲得成功。這是航空航天活動中一個綜合性強且復雜度高的實例。因此，我們選取此例，在2009級航空醫(yī)學本科學員開始學習航空航天生理學之初即進行布置問題:分析實例中存在的特殊環(huán)境因素，制定相應的防護措施，并闡述理論依據(jù)或思路，寫出《四萬米高空跳傘的防護措施》的報告。要求以班級為小組，在學習完溫度負荷對機體影響后，上交對環(huán)境因素與跳傘動力因素的分析報告。教員會對各組的分析報告進行審閱，幫助修正和完善報告，并在課上予以信息反饋。在學習全部《航空航天生理學》知識后，上交防護措施報告。教員再次認真審閱每組的兩份報告，選出較為優(yōu)秀者，準備幻燈片，在專門安排的大班課上，讓4名學員代表登上講臺，進行講解。最后，教員對實際的防護過程進行補充講解，以幫助學員進行深入的理解。

4名講解的學員均進行了認真的準備，雖然為相同的問題，但他們講述的角度各有不同。有的更傾向于理論闡述，貼近教材，展示了扎實的理論基礎(chǔ);有的則利用網(wǎng)絡，獲取更多相關(guān)信息。通過講解，不僅充分展示了學員代表良好的口才，而且體現(xiàn)出較強的分析問題能力，對所學航空航天生理學知識的掌握程度，充分利用網(wǎng)絡資源的能力，以及綜合運用知識解決實際問題的能力。課后我們召開學員代表座談會，每組選派1名代表，聽取他們的反饋意見與建議。學員認為這樣的教學方法新穎，對學習的促進較大，一是鞏固了理論知識，對教材內(nèi)容有了通篇的掌握;二是通過小組討論提高了協(xié)作精神;三是增強了綜合素質(zhì)，特別是上臺講解的學員。學員建議可改為小班課，不僅使得討論更為充分，還可以讓更多的學員參與講解。學員還建議增加分析實例數(shù)量，以避免單一題目造成的重復講解，降低學習興趣。

通過這次嘗試，我們對將PBL教學模式的內(nèi)核引入航空航天生理學或航空航天醫(yī)學教學之中，有了一定的感性認識。學員對這種教學方式是歡迎的，大多數(shù)學員的態(tài)度是積極的。因航空航天醫(yī)學教學面對的是大學四年級的學員，學員的綜合能力也能勝任參與這種教學。通過這次嘗試，我們今后將增加一次航空航天綜合醫(yī)學保障任務的小班討論課，讓學員在最后對所學航空航天生理學知識進行一次全面梳理，增強他們綜合運用知識解決實際問題的信心。當他們畢業(yè)后分配到工作崗位，在航空航天活動中遇到醫(yī)學保障難題時，他們會潛意識地將培訓的技能發(fā)揮出來，成為各部門的佼佼者。

［1］ 金麟毅，高俊濤，駱曉．醫(yī)學院校進行PBL教學的利與弊［J］．吉林醫(yī)藥學院學報，2012，33(1):59 －60．

［2］ 武紅艷，邢雪琨，張林，等．CPBL與LBL相結(jié)合教學法提高法醫(yī)學本科生的能力與素質(zhì)的探討［J］．西北醫(yī)學教育，2012，20(1):17－19．

［3］ 郭濤，馮雪，丁寅，等．PBL結(jié)合CBL在八年制口腔正畸教學中的應用［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學教育，2012，14(8):615 －617．

［4］ 劉楊，樊鑫．淺談中國醫(yī)學教育中的PBL教學模式［J］．遼寧醫(yī)學院學報:社會科學版，2007，5(1):33 －35．

［5］ 余志斌．航空航天生理學［M］．西安:第四軍醫(yī)大學出版社，2008:1．