鄭聯(lián)合，王育才 (第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科， 西安 710038)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正從傳統(tǒng)的生物模式向著生物－心理－社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，它建立在“以病人為中心”的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患平等和醫(yī)患溝通。相關(guān)資料顯示，目前醫(yī)療糾紛絕大部分是由于醫(yī)患溝通不暢和交流質(zhì)量不高所造成的。由于醫(yī)患交流和溝通的不足，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的理解產(chǎn)生偏差，釀成醫(yī)療糾紛。醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)患糾紛逐年上升甚至發(fā)生傷害事件［1］。調(diào)查發(fā)現(xiàn):患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任達(dá)到43．8%，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙方互相信任的比例僅25．9%，這種不信任正逐漸演變成集體不信任［2］。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段，習(xí)慣、意識(shí)和思維方式是否良好以及學(xué)習(xí)基礎(chǔ)是否扎實(shí)關(guān)系到醫(yī)學(xué)生將來能否很快成為一名合格的臨床醫(yī)生。目前的醫(yī)學(xué)教育模式過多地集中于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的傳播和灌輸，醫(yī)學(xué)生全面素質(zhì)的培養(yǎng)包括情感溝通、人文教育以及醫(yī)患交流等是一個(gè)短板，目前國(guó)內(nèi)還沒有在把醫(yī)患溝通納入到醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)軌道方面達(dá)成共識(shí)。臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通的培養(yǎng)和教育顯得迫在眉睫，勢(shì)在必行。

1 培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通意識(shí)的重要性

1．1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的需要 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式包括生理、心理和社會(huì)模式，隨著社會(huì)整體趨勢(shì)的進(jìn)步和發(fā)展，患者維權(quán)意識(shí)和心理感受力的要求越來越高，單純治好病已經(jīng)不再是醫(yī)療工作的唯一評(píng)價(jià)點(diǎn)，提升患者的滿意度才是現(xiàn)代醫(yī)療工作的重點(diǎn)。醫(yī)學(xué)是一個(gè)受地域、人文、醫(yī)療資源影響的高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，每一個(gè)治療都存在客觀性和風(fēng)險(xiǎn)性，當(dāng)患者的期望值和現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生偏差時(shí)，患者就會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生不滿意，持續(xù)升溫就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。要想順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的潮流，徹底消除醫(yī)療糾紛，就必須做好醫(yī)患溝通。只有醫(yī)患溝通才能將醫(yī)療實(shí)踐的具體情況讓患者心知肚明進(jìn)而達(dá)成醫(yī)患共識(shí);只有醫(yī)患溝通才能在醫(yī)患之間架起一座心靈的橋梁實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互愛;只有醫(yī)患溝通才能醫(yī)患和諧從而沒有傷害沒有殘殺。讓醫(yī)學(xué)生意識(shí)到醫(yī)患溝通的重要性以及學(xué)會(huì)如何溝通是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)生的重要標(biāo)準(zhǔn)。

1．2 醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)過程的需要 越來越多的聲音呼吁醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要把科學(xué)教育和人文教育并舉，要把人文教育延伸到醫(yī)院的實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，形成一個(gè)完整的體系［3］。在臨床實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通技巧是人文教育的重要步驟。每一個(gè)患者罹患疾病、身體遭受著痛苦的同時(shí)，他們的內(nèi)心也在遭受著煎熬，甚至充滿著抑郁和焦慮，此時(shí)人文關(guān)懷的介入就顯得非常及時(shí)和必要。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系技能，缺少共鳴應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！?，因此，學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通技巧是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)過程的客觀需要，也是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。

1．3 醫(yī)患溝通是社會(huì)和諧進(jìn)步的標(biāo)志 醫(yī)患溝通使患者對(duì)醫(yī)療行為的單純服從過渡到與醫(yī)生平等交流甚至參與治療，是患者享受規(guī)范治療的重要手段，充分體現(xiàn)了“以人為本”的現(xiàn)代社會(huì)要求，它使現(xiàn)代醫(yī)生的服務(wù)理念賦予了新的內(nèi)涵，是社會(huì)進(jìn)步和和諧的標(biāo)志。醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)關(guān)系在醫(yī)療領(lǐng)域的集中反映，醫(yī)患和諧是對(duì)社會(huì)和諧的重大貢獻(xiàn)。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性、專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，它充滿了未知性、可變性、挑戰(zhàn)性。醫(yī)務(wù)人員的成長(zhǎng)必須在和諧的醫(yī)療實(shí)踐中進(jìn)行，而每一次醫(yī)療實(shí)踐都離不開患者的參與、理解和配合。和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員成長(zhǎng)的必要條件和患者抵御病魔戰(zhàn)勝疾病的重要保證，也是醫(yī)務(wù)人員潛心業(yè)務(wù)追求治療效果最大化的前提。因此，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通意識(shí)的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步的重要體現(xiàn)。

2 如何培養(yǎng)和提高臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通技巧

2．1 用心傾聽 臨床帶教老師在詢問病史或第一次接觸患者及家屬時(shí)，一定讓實(shí)習(xí)學(xué)生參與，告訴實(shí)習(xí)醫(yī)生用心傾聽的方法就是:和藹、尊重、同情、耐心以及規(guī)范。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生認(rèn)認(rèn)真真聽患者及家屬講述疾病的原因、發(fā)展過程和既往的治療經(jīng)過。在傾聽過程中指導(dǎo)他們留意患者的情緒狀態(tài)、患者和家屬的受教育程度及他們對(duì)溝通的感受，察覺和了解患者對(duì)病情預(yù)后的認(rèn)知程度和對(duì)治療的期望值，告誡實(shí)習(xí)學(xué)員對(duì)患者自始至終充滿尊重和關(guān)心。指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生注意禮節(jié)禮貌做到服裝整齊，整潔的衣著、端莊的舉止代表醫(yī)務(wù)人員良好的教育和修養(yǎng)。相反，衣著不整、舉止不端的醫(yī)務(wù)人員在患者心目中的信任感和依靠感會(huì)大打折扣。醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度要和藹、語(yǔ)言要親切，每一次溝通都要爭(zhēng)取拉近與患者的距離，消除患者的顧慮，贏得患者的信任和配合。掌握患者和家屬的社會(huì)心理狀況，同時(shí)注意了解患者的社會(huì)關(guān)系和家族的性格特征，并對(duì)其家屬性格特征做出初步判斷和歸類。當(dāng)遇到抵觸、疑問和刁難時(shí)，不表現(xiàn)出任何的蔑視不耐煩以及冷漠和憤怒情緒。醫(yī)患第一次接觸是醫(yī)療實(shí)踐中重要的第一步，也是患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員印象的第一次采集，只有用心才能傾聽，只有傾聽才能溝通。

2．2 細(xì)心查體 臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生通過專業(yè)課的學(xué)習(xí)，已經(jīng)對(duì)各類專業(yè)課有了系統(tǒng)的認(rèn)知和通曉，但缺乏實(shí)際應(yīng)用。帶教老師必須言傳身教，認(rèn)真培養(yǎng)學(xué)生的查體基本功。醫(yī)學(xué)是一門種類繁多的臨床學(xué)科，在實(shí)習(xí)階段，實(shí)習(xí)醫(yī)生要經(jīng)過各科的輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)，各門專業(yè)課程的臨床特點(diǎn)皆不相同，但有一個(gè)共性，那就是只有嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的查體才能做出正確的診斷，只有正確的診斷才能進(jìn)行正確的治療。教會(huì)實(shí)習(xí)醫(yī)生用心查體，掌握扎實(shí)的基本功是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要內(nèi)容。在查體過程中必須注意嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，切忌粗暴、馬虎和草率。嚴(yán)格按照專業(yè)流程不要漏掉每一個(gè)細(xì)節(jié)，通過查體以及查房讓患者及家屬感受到醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，爭(zhēng)取給患者和家屬留下深刻的良性印象。同時(shí)，把人文關(guān)懷貫徹在每一次查體中，比如，天氣寒冷時(shí)，切忌將冰冷的手直接接觸患者的身體，應(yīng)將手溫暖后再接觸患者;接觸每一個(gè)不同的患者后應(yīng)注意洗手，免得交叉感染，力求做到通過身體的接觸達(dá)到心靈的共鳴。

2．3 耐心溝通 通過采集患者的病史、嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的查體和相關(guān)的檢查，醫(yī)務(wù)人員就要對(duì)患者的病情做出初步的判斷，提出相應(yīng)的治療方案，這時(shí)就進(jìn)入醫(yī)患溝通的實(shí)質(zhì)性階段，通過帶教，必須讓實(shí)習(xí)醫(yī)生了解和掌握醫(yī)患溝通階段的基本技巧和方法。

①引經(jīng)據(jù)典實(shí)事求是。對(duì)患者的病情做徹底詳實(shí)的告知，并對(duì)治療預(yù)期做客觀公正的預(yù)測(cè)和判斷，在此期間，一定要做到科學(xué)公正，既不能為了取悅患者和家屬盲目樂觀地投其所好，把治療的效果夸大化而忽視醫(yī)療的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)情況;也不能片面地降低治療的樂觀性導(dǎo)致患者情緒落于低迷甚至恐懼狀態(tài)。而且，每一次溝通必須要有充分的依據(jù)，這就需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疾病相關(guān)知識(shí)非常熟悉，對(duì)治療的業(yè)務(wù)非常了解，必要時(shí)把相關(guān)的專業(yè)書籍以及患者的各項(xiàng)檢查、影像資料作為輔助材料一并呈現(xiàn)給患者和家屬，告誡實(shí)習(xí)醫(yī)生一定要本著實(shí)事求是，客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，讓患者和家屬感受醫(yī)務(wù)人員的印象一定是嚴(yán)肅認(rèn)真和客觀規(guī)范的。同時(shí)，也要注意避免一些情況，如:避免強(qiáng)求患者及時(shí)接受事實(shí);避免使用易刺激患者情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣;避免過多使用患者不易聽懂的專業(yè)詞匯盡量使語(yǔ)言通俗化形象化;避免刻意改變患者的觀點(diǎn)強(qiáng)迫患者及家屬認(rèn)可和接受;避免壓抑患者的情緒，讓其盡情宣泄，取得感情上的共鳴。

②留意情緒，自我控制。在和患者家屬的溝通過程中，當(dāng)患者的實(shí)際治療效果和預(yù)期出現(xiàn)矛盾時(shí)，患者和家屬難免會(huì)出現(xiàn)不理解以及過激等負(fù)面情緒，此時(shí)作為帶教老師一定讓實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)情緒的自我控制，避免出現(xiàn)對(duì)立和對(duì)抗局面，避免在后期的治療中埋下醫(yī)療糾紛的隱患。臨床治療不可能是盡善盡美，沒有完美的治療只有滿意的治療，醫(yī)患在溝通過程中的和諧程度是實(shí)現(xiàn)滿意治療的前提，醫(yī)務(wù)人員的情緒控制是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)，學(xué)會(huì)情緒控制是醫(yī)患溝通的必要條件。否則，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患矛盾激化的局面。

③透明費(fèi)用消除誤會(huì)。世界衛(wèi)生組織(WHO)通過調(diào)查發(fā)現(xiàn):如果患者自己出的錢占到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的50%的話，那么這個(gè)社會(huì)是不穩(wěn)定的。我國(guó)的這個(gè)數(shù)字目前具體是多少不是特別清楚，總之是在50%以上。患者及家屬看病時(shí)的心態(tài)很簡(jiǎn)單:為救自己親人的命不惜一切代價(jià)。在這種情況下，患者對(duì)醫(yī)療的期望值很高，而醫(yī)療卻沒有100%的成功，如果家破人亡，就成為醫(yī)療后續(xù)的悲劇原因。目前，看病貴看病難已經(jīng)是社會(huì)普遍現(xiàn)象，患者及家屬對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的關(guān)注程度與日俱增，費(fèi)用的不透明直接影響到治療的滿意度，甚至是醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。因此，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)將治療費(fèi)用透明化，也是醫(yī)患溝通的時(shí)代新要求。各項(xiàng)治療藥物、治療器械以及專項(xiàng)治療費(fèi)用價(jià)格各異，把他們的優(yōu)缺點(diǎn)及時(shí)向患者和家屬闡明，把選擇權(quán)交到患者和家屬的手中，醫(yī)務(wù)人員不加以主觀誘導(dǎo)，使患者對(duì)自己的費(fèi)用明明白白，將會(huì)大大降低因醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，進(jìn)而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

④攻心為上圓滿施治。三國(guó)時(shí)馬謖在諸葛亮南伐時(shí)提出建議:“用兵攻心為上，攻城為下;心戰(zhàn)為上，兵戰(zhàn)為下”，諸葛亮采納了他的策略，七擒七縱孟獲，果然達(dá)到了長(zhǎng)治久安的效果。帶教老師一定要指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)員研究患者的心理，思索患者及家屬的動(dòng)機(jī)，站在患者角度體會(huì)患者的感受，樹立“為了一切患者、一切為了患者、為了患者一切”的主導(dǎo)思想，要本著愛患者甚于愛自己的崇高品質(zhì)，用心治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，用自己過硬的專業(yè)素質(zhì)和人格魅力贏得患者的信任，在每一次醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)與患者心靈的碰撞和溝通，為將來的從醫(yī)之路打下一個(gè)良好的人文基礎(chǔ)。

2．4 院后隨訪 出院后隨訪在患者的治療中起著至關(guān)重要的作用，很多臨床醫(yī)生容易忽略這個(gè)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者治療不滿意，最終產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，這一方面的教訓(xùn)屢見不鮮。帶教醫(yī)生自己必須明確隨訪的重要性，指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生掌握院后隨訪的基本技能。每一個(gè)經(jīng)治患者出院時(shí)，要帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生到患者床邊，耐心細(xì)致地示范講解出院后注意事項(xiàng)以及下一次隨訪的時(shí)間，并將這一部分內(nèi)容在病例中充分體現(xiàn)，并告知實(shí)習(xí)學(xué)生院后隨訪同樣是醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容，也是將來隱藏的醫(yī)療糾紛的熱點(diǎn)。醫(yī)療實(shí)踐原本就是一個(gè)系統(tǒng)的治療過程，它的最終目的是患者的完全康復(fù)，這也是醫(yī)務(wù)人員追求治療效果最大化的關(guān)鍵一環(huán)。作為未來醫(yī)生的實(shí)習(xí)學(xué)員必須理解和掌握隨訪的重要性。醫(yī)患溝通不是一個(gè)短期行為，它將伴隨在患者永遠(yuǎn)的健康恢復(fù)之中，也是現(xiàn)在的、未來的白衣天使的職責(zé)所在。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段，未來從醫(yī)的臨床思維、人文意識(shí)以及服務(wù)理念將在實(shí)習(xí)階段形成雛形，并對(duì)將來造成重大影響。目前醫(yī)患溝通意識(shí)和技巧在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中是一個(gè)短板［4，5］，加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)，打造具備全面素質(zhì)的未來醫(yī)生是新時(shí)代的要求，是醫(yī)患霧霾的有效解決辦法，也是當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育的必然之勢(shì)。

［1］ 李穎，牛淑琴．醫(yī)患溝通在實(shí)現(xiàn)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中的應(yīng)用［J］．中外醫(yī)療，2011，30(29):180 －182．

［2］ 楊慷，唐勇，張永強(qiáng)，等．如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通意識(shí)［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，5(6):811 －813．

［3］ 申曉軍，畢建威，謝長(zhǎng)勇，等．談醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(4):384 －385．

［4］ 唐紅敏，王娟．開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)課程的基本思路［J］．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2007，8(1):56 －58．

［5］ 吳帆，孟紅，波蔡明，等．骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)探討［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，6(21):616 －618．