唐瑛，王云霞，趙梅桂，趙安貴，鄭娟娟，簡曉芳

我國是全球27個耐多藥結(jié)核病高負擔國家之一[1]。2007-2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國結(jié)核病患者中耐多藥率為8.32%，新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者占全球病例的1/4[2-3]。耐多藥肺結(jié)核已成為當前結(jié)核病防控工作的挑戰(zhàn)，而流動人口肺結(jié)核患者由于管理困難、治療不徹底等原因，更容易產(chǎn)生耐藥[4]。深圳市寶安區(qū)是我國流動人口較多的地區(qū)之一，流動人口肺結(jié)核患者占患者總數(shù)的70%以上[5]。本研究以深圳寶安區(qū)2012年流動人口可疑耐多藥肺結(jié)核患者為研究對象，旨在了解寶安區(qū)流動人口肺結(jié)核患者的耐多藥情況，為耐多藥結(jié)核控制策略的制定提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于深圳市寶安區(qū)2012年1月1日-2012年12月31日結(jié)核病管理信息專報系統(tǒng)中可疑耐多藥患者的個案信息、耐多藥可疑者登記本和痰培養(yǎng)可疑者登記本。主要內(nèi)容包括耐多藥可疑者的人口學(xué)情況(年齡、性別、戶籍類型等)、痰培養(yǎng)和菌種鑒定情況、藥物敏感試驗檢測結(jié)果等。本研究中，流動人口是指非深圳市戶籍卻在深圳市工作或生活的人群。

1.2 耐多藥患者篩查方法

將所有痰涂片陽性的初治和復(fù)治肺結(jié)核患者均作為耐多藥肺結(jié)核可疑者。初治患者指從未使用抗結(jié)核藥治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足1個月(因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外)的新患者，復(fù)治患者包括復(fù)發(fā)、返回、治療失敗等情況的患者。

寶安區(qū)慢性病防治院首先對可疑者痰標本進行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽性者，及時送陽性分離培養(yǎng)物至深圳市慢性病防治院結(jié)核病實驗室進行菌種鑒定以及抗結(jié)核藥物敏感性檢測。痰培養(yǎng)和菌種鑒定按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核菌檢驗細菌學(xué)檢驗規(guī)程》的操作流程進行。藥物敏感性檢測采用快速檢測方法，對異煙肼(INH)和利福平(RFP)的耐藥情況進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SAS 9.0進行數(shù)據(jù)整理和分析。采用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗，比較不同特征患者耐藥情況的差異，檢驗水準為0.05。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

本次共篩查流動人口可疑耐多藥肺結(jié)核患者984例，男性669例(占67.99%)，女性315例(占32.01%)；患者平均年齡34±12歲，最小11歲，最大81歲。其中，痰培養(yǎng)陽性756例(占76.83%)，培養(yǎng)陰性209例(21.24%)，污染4例(占0.41%)。對756例培養(yǎng)陽性患者的分離菌株做進一步菌種鑒定和藥敏檢測。

2.2 菌型鑒定和藥敏試驗結(jié)果

在756例患者的分離菌株中，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌的有740例(占97.88%)，非結(jié)核分枝桿菌13例(占1.72%)，傳代不成功3例(0.40%)。740例結(jié)核分枝桿菌感染的患者中，耐多藥肺結(jié)核26例，占3.51%；僅對INH耐藥的有27例，占6.65%；僅對RFP耐藥的有15例，占2.03%；對INH和RFP均敏感的有672例，占90.81%。見表1。

表1 流動人口涂陽肺結(jié)核患者耐多藥情況情況分析n,%

2.3 不同特征患者分離菌株耐多藥情況分析

表2 不同特征患者耐多藥情況分析 n，%

3 討論

結(jié)核病是人類最古老的疾病之一，也是導(dǎo)致人類死亡最嚴重的傳染性疾病之一。近10年來，全球結(jié)核病發(fā)病率和患病率逐年上升，耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核病在人群中逐漸增多，使得結(jié)核病可能再次成為不治之癥[6]。耐多藥肺結(jié)核是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時對INH和RFP耐藥。耐多藥肺結(jié)核產(chǎn)生的原因一般包括以下3個方面[2,7]：①人為因素是產(chǎn)生獲得性耐藥的直接原因。主要指不恰當?shù)闹委?，以及不良反?yīng)或經(jīng)濟問題等導(dǎo)致的中斷治療、治療失敗、復(fù)發(fā)等。②微生物因素是耐藥產(chǎn)生的基礎(chǔ)。結(jié)核分枝桿菌在復(fù)制過程中可產(chǎn)生不同頻率的自然耐藥變種株。③策略和管理不當。耐多藥肺結(jié)核治療和管理不當可導(dǎo)致原發(fā)性耐多藥肺結(jié)核增多。對結(jié)核桿菌耐藥機制的研究目前主要集中在藥物作用靶位及基因的突變方面，有研究顯示，INH耐藥性的主要原因是katG的基因突變、缺失、插入；此外，kasA基因參與分枝菌酸生物合成，也是INH耐藥的另一個相關(guān)基因；RFP作用于結(jié)核桿菌DNA依賴的RNA聚合酶亞基β亞單位，在臨床分離的多耐藥結(jié)核菌株中，86%的耐藥株有rpoB基因的突變，因此，認為rpoB基因的突變是多耐藥結(jié)核菌株的標志[8]。

本研究結(jié)果顯示，深圳市寶安區(qū)流動人口涂陽肺結(jié)核患者耐多藥率為3.51%，其中，新患者耐多藥率為2.52%，復(fù)治患者為13.63%，各項耐多藥率均低于以往研究結(jié)果[4,9-10]。新患者耐藥率的高低反映了耐藥結(jié)核分枝桿菌近期傳播的嚴重程度，而流動人口結(jié)核病患者的近期傳播多發(fā)生在原籍地，而非居住地[4]。因此，深圳市寶安區(qū)流動人口新患者耐多藥率較低，可能提示該地區(qū)耐多藥結(jié)核病患者多來源于結(jié)核病低耐藥地區(qū)，如需詳細闡明患者感染來源及其近期傳播則需作進一步的研究。獲得性耐藥率反映了結(jié)核病化療和患者的管理效果[4]。深圳市寶安區(qū)在全國范圍內(nèi)率先應(yīng)用全人口現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，將流動人口納入項目管理，使流動人口與本地戶籍人口享有平等的結(jié)核病政策，享受免費檢查和治療，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，提高了患者的依從性，改善了治療效果。需要指出的是，部分流動結(jié)核病患者的初治化療可能是在原籍地完成的，因此，居住地與原籍地結(jié)核病防治機構(gòu)應(yīng)加強溝通[4]，以確?；颊咄瓿芍委煟乐鼓退幍漠a(chǎn)生。

本研究中，復(fù)治患者的耐多藥率顯著高于初治患者，這與以往研究結(jié)果一致[4]。有空洞的肺結(jié)核患者耐多藥率亦顯著高于無空洞患者。與無空洞的肺結(jié)核患者相比，有空洞的肺結(jié)核患者治療失敗的概率增大[11]，因此，發(fā)展成為耐藥患者的可能性也較大。

總體來看，深圳市寶安區(qū)流動人口肺結(jié)核患者耐多藥率較低。在今后的工作中，應(yīng)繼續(xù)貫徹流動人口肺結(jié)核患者的管理策略，從發(fā)現(xiàn)、治療和管理3個環(huán)節(jié)防止耐多藥結(jié)核的產(chǎn)生和傳播；同時，加強對流動人口耐多藥情況的監(jiān)測，以了解其變化情況和流行趨勢，及時調(diào)整防控策略。

[1] 王仲元.耐多藥結(jié)核病的現(xiàn)狀與對策[J].傳染病信息,2011,24(2):117-120.

[2] 馬塢.耐多藥結(jié)核病的現(xiàn)狀與防治[J].結(jié)核病與胸部腫瘤,2012，(1):71-73.

[3] 李海濤,張修磊,徐欣,等.山東省耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查情況分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(17):121-122.

[4] 沈鑫,沈梅,桂曉虹.上海市流動人口的結(jié)核病耐藥狀況及相關(guān)因素分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(6):407-410.

[5] 邱貴蓮,盧譚旺,彭石潛,等.深圳市寶安區(qū)全人口(常住和暫住)實施世行貸款結(jié)核病控制項目9年效果分析[J].中國防癆雜志,2005,27(1):13-17.

[6] 劉厚明,詹能勇,陳建波,等.589株結(jié)核分枝桿菌對10種藥物的耐藥性分析[J].臨床肺科雜志,2011，16(4):557-559.

[7] 陳宇寧,郭平.結(jié)核分枝桿菌耐多藥研究進展[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(10):132-2322.

[8] 杜增蘭,王岐,王峰,等.253株人型結(jié)核分枝桿菌耐藥性分析[J].內(nèi)科,2012,7(4):370-372.

[9] 潘稚芬,高躍中,宋秀蘭,等.嘉興市2004-2010年流動人口肺結(jié)核病患者耐藥監(jiān)測分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(11):66-68.

[10] 范大鵬,張艷,夏強,等.2010-2011年杭州市636例肺結(jié)核患者耐藥情況分析[J].中國防癆雜志,2012,34(11):750-752.

[11] 陳其琛,譚守勇,郭婉如,等.新發(fā)涂陽肺結(jié)核治療失敗的影響因素研究[J].中國防癆雜志,2011,33(4):219-226.