吳妮娜, 呂兆豐, 王曉燕, 趙然, 黃昊, 李瓏

衛(wèi)生人力資源的整體狀況一定程度上反映了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)由于工作條件及待遇等與城市存在較大差距，難以吸引和留住衛(wèi)生人才。人力資源總量不足、配置不均衡和人員素質(zhì)不高等問題已經(jīng)成為制約全國大多數(shù)基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的瓶頸[1]。本研究通過對北京市5個郊區(qū)縣衛(wèi)生人力配置的現(xiàn)狀調(diào)查，分析北京鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)人力配置中的主要問題，從而為基層衛(wèi)生人力的配置和發(fā)展提供政策建議。

1 資料來源和方法

以填寫機構(gòu)調(diào)查表的方式，調(diào)查北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)2007-2010年衛(wèi)生技術(shù)人員配置信息。樣本的抽取采用分層隨機抽樣的方法，按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分層抽取密云、昌平、大興、房山、豐臺5個區(qū)縣，在每個區(qū)縣按離區(qū)縣政府距離的遠(yuǎn)近抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過填寫機構(gòu)調(diào)查表和與利益相關(guān)者訪談，調(diào)查每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生人力配置狀況，共計抽取5個區(qū)縣25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)研。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人力資源配置的總量

2007-2010年間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)各項人員數(shù)量指標(biāo)均呈逐年上升趨勢，但編制人員數(shù)的上升幅度相對較小，在崗職工數(shù)的上升幅度相對較大，整體來看存在在崗職工數(shù)超編的情況，而且超編的比例逐年增大，從2007年的3.22%上升到2010年10.77%。從每千服務(wù)人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來看，4年來每千人口衛(wèi)技人員數(shù)始終維持在1.5～1.6人的水平，而《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)的實施意見》(下文簡稱《實施意見》)中要求農(nóng)村“每2 000服務(wù)人口配備全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和預(yù)防保健人員各1名”，再加上醫(yī)技、藥技等其他衛(wèi)生技術(shù)人員，目前的衛(wèi)生技術(shù)人員配置量尚沒有達(dá)到文件要求的水平。見表1。

表1 被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的人員配置總量 n,%

2.2 衛(wèi)技人員專業(yè)構(gòu)成

衛(wèi)技人員以醫(yī)師和護(hù)士為主，總體來看占到衛(wèi)技人員的一半以上，其中護(hù)理人員相對短缺，醫(yī)護(hù)比僅在1∶0.7的水平；醫(yī)師與預(yù)防保健人員的比例更低，僅為1∶0.2的水平，與北京市衛(wèi)生局《實施意見》中醫(yī)師、護(hù)理和預(yù)防保健人員為1∶1∶1的比例要求還有較大差距。隨著城鄉(xiāng)一體化和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目的實施，基層公共衛(wèi)生服務(wù)的工作量成倍數(shù)增加，預(yù)防保健人員相對短缺的問題比較突出。調(diào)查中各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的管理者均反映，執(zhí)行公共衛(wèi)生項目時需要動員全院的醫(yī)生和護(hù)士參與，而且多個機構(gòu)由于人員緊缺，存在無公共衛(wèi)生醫(yī)師資質(zhì)的人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)的情況。見表2。

表2 被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)技人員專業(yè)構(gòu)成 %

2.3 衛(wèi)技人員學(xué)歷及職稱構(gòu)成

2008年以前，衛(wèi)技人員中90%以上是大專及以下學(xué)歷，雖然近年來本科和大專學(xué)歷人員所占比重有上升趨勢，中專及以下人員所占比例逐年下降，但學(xué)歷構(gòu)成仍以?？茷橹鳎嫉叫l(wèi)技人員的80%。衛(wèi)技人員中約80%是初級及以下職稱，而且近4年來始終維持在這一水平上，各區(qū)縣尚有20%的人員未評定職稱，未評定職稱的主要原因是工作年限未到或尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。可見，衛(wèi)技人員職稱偏低是基層機構(gòu)面臨的普遍問題。見表3。

表3 衛(wèi)技人員學(xué)歷和職稱構(gòu)成 %

2.4 衛(wèi)技人員年齡和工作年限構(gòu)成

5個區(qū)縣中的衛(wèi)技人員以26～35歲為主，其中，25歲及以下人員所占比重有增長趨勢。結(jié)合衛(wèi)技人員在本單位工作年限來看，工作2-5年人員所占比重逐年增大；45歲及以上人員所占比重逐年降低，其中56歲及以上人員所占比重最少，且在近4年有所下降?，F(xiàn)場調(diào)查中多數(shù)地區(qū)的管理人員反應(yīng)，2007年以來雖引進(jìn)過外地本科畢業(yè)生，但是這部分人員存在人才流失的問題。見表4。

表4 衛(wèi)技人員年齡和在本單位工作年限構(gòu)成 %

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生人力配置與發(fā)展中的主要問題

3.1.1衛(wèi)技人力配置總量與居民健康需求存在差距由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化和醫(yī)療保障覆蓋等社會背景的影響，農(nóng)村居民的門診和住院需求不斷增長，人們對健康管理、預(yù)防保健和老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求也日益增多[2]；同時，新醫(yī)改仍在深化基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的改革，為居民提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)從21項增加到42項，為這些基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)提供保障的就是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)。但是，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的人力配置來看，近4年來衛(wèi)技人員配置量始終維持在每千服務(wù)人口1.6人的水平，并沒有隨著人群的需求有所調(diào)整，人員配置量與居民增長的健康需求不相匹配。

3.1.2崗位配置不平衡，護(hù)理和防保人員短缺根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》，2015年醫(yī)護(hù)比例要達(dá)到1∶1～1∶1.2。北京市衛(wèi)生局要求，每2 000服務(wù)人口中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)配置1名醫(yī)師、1名護(hù)理人員和1名防保人員。本次調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)比僅為1∶0.7，醫(yī)師與預(yù)防保健人員的比例為1∶0.2，護(hù)理和預(yù)防保健人員配置與國家和北京市的要求還有較大差距。同類研究顯示，由于人員配置結(jié)構(gòu)的不合理，醫(yī)生用于預(yù)防保健活動的用時占到其工作時間的20%[3]，與基層機構(gòu)人員的崗位職責(zé)設(shè)置不相匹配。

3.1.3衛(wèi)技人員職稱水平較低，衛(wèi)技人員職業(yè)素質(zhì)有待提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)技人員中初級和未評定職稱人員占到衛(wèi)技人員總數(shù)的80%，而且，近4年并沒有明顯的改善趨勢。同時，基層衛(wèi)技人員的學(xué)歷仍以專科為主，本科學(xué)歷所占比例不到1/5?？梢?，與國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中顯示的基層機構(gòu)人力建設(shè)中存在的問題一致，即人員素質(zhì)問題始終是基層機構(gòu)人員配置中的難題。

3.1.4人員隊伍年輕化，需要注意人員隊伍建設(shè)的穩(wěn)定性衛(wèi)技人員中，工作5年以下人員所占比重從2007年的33.2%上升到2010年的42.8%，25歲及以下人員所占比重從2007年的17.5%上升到2010年的23%，45歲及以上人員所占比重有所下降。人員的流入和退休人員的退出，使隊伍更呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。國內(nèi)多項研究表明，受工資待遇、住房問題和子女入學(xué)等因素的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)中年輕人的流動性較大，中年以上的衛(wèi)生人員任職相對穩(wěn)定[4-6]。北京農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)面對人員流失的問題，在人力建設(shè)中需要注意年輕隊伍的穩(wěn)定性和培養(yǎng)發(fā)展規(guī)劃。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)人力發(fā)展的對策建議

3.2.1適度增加編制總量，補充護(hù)理、預(yù)防保健等緊缺人才在人員總量上，20世紀(jì)八九十年代核算的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)人員編制數(shù)已經(jīng)與目前人群的健康需求及新醫(yī)改對基層醫(yī)療機構(gòu)健康守門人的職責(zé)定位不相匹配，需要結(jié)合居民需求和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以此調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的編制數(shù)，建立衛(wèi)生人才動態(tài)調(diào)整機制，保障基層機構(gòu)的人才配置，滿足農(nóng)村居民的健康需求。在專業(yè)結(jié)構(gòu)上，存在護(hù)理和預(yù)防保健人員不足的問題，建議擴充鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)崗位的編制總量，重點補充基層缺乏的預(yù)防保健和護(hù)理人員，調(diào)整優(yōu)化基層機構(gòu)的人力總量和結(jié)構(gòu)。

3.2.2完善人才培養(yǎng)，有計劃地逐步提升基層衛(wèi)生隊伍的專業(yè)素質(zhì)需要完善人才培養(yǎng)制度，有計劃地逐步增加高層次醫(yī)療人才的比例。短期來看，重點加強在崗人員的繼續(xù)教育；長遠(yuǎn)來看，需要形成面向農(nóng)村的適宜人才學(xué)歷教育模式[7]。2008年，北京市探索實施了免費為半山區(qū)、山區(qū)農(nóng)村定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，由市財政全額補助、各區(qū)縣計劃和分配人員，使本市農(nóng)村基層的衛(wèi)生人才得到有效補充，人員服務(wù)能力及綜合素質(zhì)得到提高。實踐證實，它是適宜本市農(nóng)村需求和醫(yī)學(xué)教育資源的有效培養(yǎng)模式[8-9]，為了保障政策的可持續(xù)性，有必要進(jìn)一步加大這項政策的實施力度和范圍，從經(jīng)費來源、培養(yǎng)體系、教育方案、就業(yè)管理等方面制度化，保障農(nóng)村本科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和輸送。

3.2.3深化人事制度改革，形成農(nóng)村基層人員的激勵機制北京市從2006年開始實施基層醫(yī)療機構(gòu)的收支兩條線制度，切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條，對醫(yī)療費用起到了控制作用[10]；但它也帶來了弊病，基層機構(gòu)的支出由財政預(yù)算，與其收入不掛鉤，因而新的“大鍋飯”、“干多干少一個樣”的心理在醫(yī)務(wù)人員中普遍存在，醫(yī)療服務(wù)提供的積極性有所下降[11]。因此，有必要將工作崗位、工作量與各項激勵措施相掛鉤，提高邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層的中高級職稱的比例，為扎根邊遠(yuǎn)地區(qū)的技術(shù)人員提供職稱晉升、崗位培訓(xùn)、獎酬福利等方面的“軟福利”，形成有效的激勵機制，以及人員向基層、向山區(qū)、向關(guān)鍵崗位流動的機制。

[1] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.中國基層衛(wèi)生服務(wù)研究——第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究報告(一)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.

[2] 何耀.我國的人口老齡化與健康老齡化策略[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2012,20(5):507-509.

[3] 王海鵬,孟慶躍.基層衛(wèi)生人員工作時間分布研究[J].中國初級衛(wèi)生保健,2012,26(323):4-6.

[4] 陳烈平,方琳穎,林永強,等.新醫(yī)改背景下福建省山區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員流動情況及原因分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(10):1156-1159.

[5] 王法艷,王珩,丁宏.安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員流動現(xiàn)況研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,(13):1416-1418,1427.

[6] 劉軍安,盧祖洵,彭績,等.深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源狀況及穩(wěn)定性分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(12)：35-38.

[7] 蔣祎,汪洋,曾緩.新醫(yī)改背景下我國農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育的改革[J].復(fù)旦教育論壇,2012,10(1):93-96.

[8] 呂兆豐,王增權(quán).為郊區(qū)農(nóng)村定向培養(yǎng)醫(yī)生的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005，21(10):674-677.

[9] 蔣健敏,沈清,高榕.開展農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)為新醫(yī)改提供基層人才保障[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,4:18-20.

[10] 陳琦,王君麗,尹娜,等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施收支兩條線管理的財務(wù)收支變化分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009，6(12):931-933.

[11] 吳妮娜,周海清,劉慧,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同收支兩條線管理模式下的服務(wù)效率分析——基于北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣的實證研究[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2012，29(2):131-133.