陳君茹, 朱永勝

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

胰十二指腸切除(PD)胰腸吻合術后，胰瘺是一種常見而嚴重的并發(fā)癥，目前仍是患者術后死亡的主要原因，如能早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對于早期進行積極的干預，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。作者回顧性分析2002年6月—2012年3月泰興市人醫(yī)集團收治的77例胰十二指腸切除術患者的臨床資料，探討胰十二指腸切除術后腹腔引流液淀粉酶的測定及其他生化指標的檢測在胰瘺診斷中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2002年6月—2012年3月間PD手術病例77例，男53例、女24例，年齡25～90歲，平均63.2歲。術后病理診斷：胰頭腺癌24例，膽管下段腺癌8例，壺腹部癌13例，十二指腸癌10例，胰頭及壺腹部周圍腺瘤及炎性腫塊10例。排除病例：胰腺外傷、胰腺鉤突部切除不全的PD病例，術中胰腸吻合方式、術后出現(xiàn)膽漏的病例。

1.2 手術方式

本組病例均采用根治性胰十二指腸切除術[1], 3例聯(lián)合門靜脈部分切除。消化道重建順序均采用Child方式。胰腸吻合方式：采用常用的胰管黏膜吻合術9例，胰腸端端/端側(cè)套入式吻合術24例，捆綁式胰腸吻合術[2]10例。采用陳氏貫穿縫合式胰腸吻合術(PPJ)[3]34例。

PPJ的手術要點: (1)胰腺斷端空腸準備。① 胰腺斷端準備：胰腺垂直橫斷，出血點以電凝或縫扎止血；胰腺斷端游離1 cm; 主胰管內(nèi)置短的支架管; ② 空腸準備：端側(cè)吻合時，空腸壁全層切開，切開長度小于胰腺斷面橫徑。(2) 胰腺切端空腸吻合。① 貫穿縫合：一針貫穿胰腺斷端、空腸后壁、前壁全層縫合，共間斷縫合6～8針，暫不打結(jié)。如胰腺斷端肥厚，縫合時則先從胰斷面出針再進針進行縫合，縫合時避免損傷主胰管; ② 對攏打結(jié)：將胰管支架管送入腸腔后對攏打結(jié); ③ 加強縫合：將胰包膜、胰周組織與空腸漿肌層加強縫合。

吻合完畢后，胰腸及膽腸吻合口附近各放置乳膠引流管1根。44例放置了膽道T型引流管，余者將胃腸減壓管送至膽腸吻合口處。

淀粉酶的測定采用CNPG3法(上海科華生物工程股份有限公司)，儀器為日立7660。

1.3 方法

術后3～5 d分別測定胰腸、膽腸吻合口旁引流液淀粉酶的濃度，同時測定血、T管內(nèi)引流液淀粉酶的濃度，并注意觀察引流液的性狀，如引流液淀粉酶的濃度≥10 000 IU/L、或引液中疑有膽汁，同時作膽紅素檢測；如引流液中混濁，則主動同時進行常規(guī)及霉菌檢測?；蚣幼黾毦鷮W檢測。

1.4 術后胰瘺的診斷標準

術后胰瘺參照國際胰瘺研究小組(ISGPF)的診斷與分級標準[4], 即術后3 d或以后，出現(xiàn)可計量的液體引流，淀粉酶含量高于血淀粉酶活性的3倍。并根據(jù)對患者住院過程的臨床影響，分為3級(A、B、C級), B和C級胰瘺為有臨床意義的胰瘺。對疑有胰瘺者，術后5～7d經(jīng)T管或胃管行胰腸吻合口X-Ray造影以觀察胰腸吻合口有無造影劑外漏，將胰瘺分為胰實質(zhì)滲漏(單純性胰漏)及胰腸吻合口漏(混合性胰漏)。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

本組77例中術后出現(xiàn)胰瘺(ISGPF)34例(44.2%), 其中A級胰瘺22例(28.6%), B級或C級胰瘺12例(15.6%)。單純性胰液滲漏22例，胰腸吻合口漏12例，術后3～5 d單純性胰漏組與胰腸吻合口漏腹腔引流液淀粉酶濃度分別為(5 532.26±1 095.66) IU/L與(64 609.68±94 02.46)) IU/L(P=0.0062)。引流液中混有明顯膽汁者9例，疑有膽汁通過膽紅素測定確定含有膽汁者3例。引流液中含有大量白細胞者16例，含有大量霉菌者4例。12例胰腸吻合口漏中再手術4例，死亡5例(6.5%), 死亡原因為胰瘺引起的腹腔內(nèi)大出血、感染、多器官功能衰竭。PPJ與其他其他胰腸吻合方式B、C級胰瘺發(fā)生率比較見表1。

表1 落后PPJ與其他胰腸吻合方式B、C級胰瘺發(fā)生率的比較

與貫穿縫合式胰吻合術比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討 論

胰十二指腸切除、胰腸吻合術后胰漏主要來自兩個方面：① 胰腺實質(zhì)胰液的滲漏。胰腺是一個實質(zhì)性器官，實質(zhì)內(nèi)除主胰管外，還有許多細小胰管，術中對胰腺的切割、縫扎均可傷及胰腺中的細小胰管，造成胰液滲漏，術后縫合線發(fā)生線結(jié)反應，縫合線的炎性切割如損傷到細小胰管，也可引起胰液滲漏。如對胰腺切斷過多縫扎，術后引起胰腺切面組織缺血壞死自溶，也可引發(fā)胰液滲漏。單純的胰液滲漏，量一般較小，胰液中不含膽汁和腸內(nèi)容物，胰液中的胰酶不會被激活，不會消化腐爛血管等組織器官，引起腹腔內(nèi)大出血、嚴重感染等，可自行愈合。這種胰漏在ISGPF診斷標準中為A級胰瘺，無臨床意義。只要保持引流通暢，不需作特別治療。本組22例A級胰瘺均通過單純引流治愈; ② 胰腸吻合口漏。由胰腸吻合失敗引起，胰液漏出量大，胰液中含膽汁和腸內(nèi)容物，胰液中的胰酶被激活，消化腐爛組織器官，引起腹腔內(nèi)大出血、嚴重感染，甚至死亡。發(fā)生率為0%～25%, 相關死亡率高達40%以上[5-6], 在ISGPF診斷標準中為B級或C級胰瘺，需要禁食、腸外營養(yǎng)、生長抑素應用及再手術等處理。

隨著外科技術的進步，與吻合失敗相關的胰瘺已成為患者術后死亡的主要原因。為了防止胰瘺的發(fā)生，作者發(fā)明了一種全新的胰腸吻合方式“貫穿縫合式胰腸吻合術(PPJ)”，臨床應用10年，未發(fā)生1例胰腸吻合口漏。根據(jù)ISGPF的診斷標準，其B、C級胰瘺發(fā)生率較傳統(tǒng)的胰腸套入式吻合術及胰管黏膜吻合術的胰瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，與捆綁式胰腸吻合術相比差異雖無統(tǒng)計學意義，但兩者有明顯差異，可見PPJ可有效防止胰腸吻合的失敗。術前術中對胰瘺的預防固然重要，術后早期發(fā)現(xiàn)早期診斷也非常重要，早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別胰瘺的性質(zhì)并早期進行干預可有效減少胰腸吻合失敗引起的胰瘺(胰腸吻合口漏)的至死率。

術后腹腔引流液淀粉酶測定是PD術后早期診斷胰瘺的主要方法，引流液中淀粉酶的高低與胰瘺的性質(zhì)有關，本組病例中胰瘺者，單純性胰漏與胰腸吻合口漏兩者淀粉酶濃度有顯著差異(P=0.0062)，說明淀粉酶濃度較高者，要考慮有胰腸吻合口漏的發(fā)生。在胰腸吻合口漏的腹腔引流液中多含有膽汁，因此在檢測前要仔細觀察標本的顏色，是否含有膽汁，一旦疑有膽汁或發(fā)現(xiàn)標本中淀粉酶濃度較高，應主動同時作膽色素測定。本組淀粉酶升高者中，12例標本中含有膽汁，提示有胰腸吻合口漏，均與臨床診斷符合。另外，對混濁的引流液標本，也應主動進行常規(guī)檢查及細菌學檢查，本組腹腔引流檢測者中16例發(fā)現(xiàn)引流液中含有大量白細胞，4例含有大量霉菌，對臨床診治提供了幫助。臨床上有時采集的樣本量較少，不夠檢測所需的量，作者則通過加倍疑釋的方法來進行檢測，從而滿足臨床需求。

[1] 趙玉沛. 加強胰腺癌診斷和治療的規(guī)范化[J]. 中國醫(yī)學科學院學報, 2005, 27(5): 553.

[2] 彭淑牖, 劉穎斌, 牟一平, 等. 捆綁式胰腸吻合術150例臨床應用[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2002, 82: 368.

[3] 陳益君, 朱學峰, 黃建軍, 等. 貫穿縫合式胰腸吻合術[J]. 中華肝膽外科雜志, 2012, 18(2): 81.

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[6] Berger A C, Howard T J, Kennedy E P. et al. Does type of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula A randomized, prospective, dual-institution trial.[J]. J Am Coll Surg, 2009, 208(5): 738.