田曉芳 宓士軍 馬秀清 周廣軍

·論著·

超聲對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的診斷和導(dǎo)引治療價(jià)值研究

田曉芳 宓士軍 馬秀清 周廣軍

目的探討研高頻超聲診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的臨床價(jià)值及在其定位下注射治療的臨床效果。方法應(yīng)用高頻超聲對(duì)11例肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者進(jìn)行診斷，并在超聲導(dǎo)引下定位進(jìn)行腱鞘內(nèi)注射治療，觀察疼痛緩解效果和對(duì)肌腱的影響。結(jié)果11例患者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱均有不同程度的異?；芈?，橫斷面及縱斷面超聲圖顯示肌腱增粗，腱內(nèi)有不均勻低回聲，腱鞘增厚，回聲增強(qiáng)，4例腱鞘內(nèi)有積液表現(xiàn)。全部患者均接受注射治療，治療前11例患者(7～10)分，治療后9例患者(1～3)分，2例患者0分，疼痛緩解時(shí)間6～72 h。注射后超聲觀察3～6個(gè)月肌腱或腱鞘恢復(fù)正常。結(jié)論高頻超聲不僅能對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎做出準(zhǔn)確診斷，還能導(dǎo)引定位注射部位，減少肌腱受損，有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，并可以評(píng)估治療效果。

超聲檢查；肱二頭肌長(zhǎng)頭；肌腱炎；導(dǎo)引；定位

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在肩關(guān)節(jié)及周圍組織結(jié)構(gòu)中占有重要地位[1]，由于其結(jié)構(gòu)的特殊性極易發(fā)生退變和磨損，常發(fā)生在投擲運(yùn)動(dòng)員或中老年人，主要表現(xiàn)為劇烈的肩關(guān)節(jié)疼痛，影響生活及工作。我院2006年9月至2013年11月應(yīng)用高頻超聲對(duì)11例肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者進(jìn)行診斷，并對(duì)其進(jìn)行超聲導(dǎo)引定位注射治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者均為門診患者，其中男4例，女7例；年齡38～72歲，平均年齡55歲；左側(cè)5例，右側(cè)6例；發(fā)病時(shí)間5 d～4個(gè)月。臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，尤以肘關(guān)節(jié)屈曲手持重物時(shí)加重，夜間劇烈疼痛3例，口服止痛藥物不能緩解，查體肱骨結(jié)節(jié)間溝壓痛，有摩擦感，肱二頭肌抗阻力實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，X線片無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，無(wú)手術(shù)及創(chuàng)傷史。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法：應(yīng)用日本ALOKA超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz。檢查者面對(duì)患者，患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手掌向上，肩關(guān)節(jié)輕度外旋，使結(jié)節(jié)間溝位于肩關(guān)節(jié)前方。采用直接掃查法，將涂有耦合劑的探頭置于結(jié)節(jié)間溝進(jìn)行掃查，分別掃查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的短軸斷面和長(zhǎng)軸斷面，逐層掃查各層結(jié)構(gòu)，觀察肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的直徑，腱鞘的厚度，鞘內(nèi)有無(wú)積液等回聲特點(diǎn)，并與對(duì)側(cè)比較。

1.2.2 治療方法：適應(yīng)證選擇：結(jié)節(jié)間溝區(qū)域劇烈疼痛，尤以夜間疼痛最為明顯者；嚴(yán)重影響生活、工作及睡眠者；高頻超聲顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱增粗、回聲不均勻、腱鞘內(nèi)積液者。治療方法：患者采取坐位，面向檢查者，碘伏消毒患肩，超聲探頭滿涂耦合劑套無(wú)菌手套掃查結(jié)節(jié)間溝，在超聲導(dǎo)引下定位肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及腱鞘，在腱鞘增厚明顯處注射曲安奈德40 mg和5%的利多卡因5 ml混合液至腱鞘與肌腱之間。治療1次6例，治療2次2例，治療3次3例。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察患者超聲結(jié)果，VAS疼痛評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 11例肱二頭肌長(zhǎng)頭腱均有不同程度的異?；芈?，肌腱增粗6例，與對(duì)側(cè)對(duì)比，增粗0.8～2.6 mm,橫斷面及縱斷面超聲圖顯示肌腱增粗，腱內(nèi)有不均勻低回聲。11例均有腱鞘增厚，與對(duì)側(cè)對(duì)比，增厚0.5～1.0 mm，回聲增強(qiáng)，4例患者腱鞘內(nèi)有積液表現(xiàn)。按照分期，急性期4例，亞急性期6例，慢性1例。

2.2 治療結(jié)果 11例均接受注射治療，治療前11例患者VAS評(píng)分7～10分，平均8.5分，治療后2例急性期患者及6例亞急性期患者1～3分，平均2分，2例急性期患者0分，1例慢性患者4～6分，平均5分，疼痛緩解時(shí)間6～72 h。8例肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，結(jié)節(jié)間溝壓痛消失，肱二頭肌抗阻力實(shí)驗(yàn)變?yōu)殛幮裕?例結(jié)節(jié)間溝輕度壓痛，1例持重物時(shí)疼痛明顯，口服止痛藥物治療有效，全部患者夜間均能入睡，恢復(fù)日常生活及工作。

2.3 典型病例 見(jiàn)圖1～3。

圖1 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱縱斷面聲像圖顯示腱鞘回聲增強(qiáng)，厚度增加；肌腱增粗，內(nèi)有不均低強(qiáng)回聲 圖2 超聲導(dǎo)引注射治療，箭頭指向部位為針尖進(jìn)入腱鞘與肌腱之間的位置 圖3 治療后復(fù)查彩超顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱回聲及厚度已經(jīng)恢復(fù)正常

3 討論

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎原發(fā)很少見(jiàn)[2]，由于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)走行，并穿出關(guān)節(jié)囊行走于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，多年頻繁的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)易產(chǎn)生磨損[3]，故多繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)的退變性疾病[4]，在中老年人中發(fā)病率很高。臨床表現(xiàn)主要是肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，可放射到前臂和手部，急性發(fā)作期夜間劇痛，影響睡眠。體征可有肱二頭肌抗阻實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、Speed實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，但都缺乏特異性。X線片一般無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，MRI可顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的水腫和變性，但價(jià)格昂貴難以作為常規(guī)檢查，高頻超聲作為肩關(guān)節(jié)疼痛患者的篩查具有重要的臨床意義。

聲像圖一般分為3個(gè)時(shí)期：急性期超聲表現(xiàn)為腱鞘顯著變厚，鞘內(nèi)或有液體，肌腱內(nèi)不均勻低強(qiáng)回聲，但沒(méi)有顯著增粗；亞急性期超聲可出現(xiàn)肌腱變粗，回聲稍強(qiáng)不均勻，或有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的脫位；慢性期超聲顯示腱鞘內(nèi)液體增多，多伴肌腱變性、纖維化，回聲明顯增強(qiáng)甚至鈣化。此病常用治療方法為局部理療和痛點(diǎn)注射長(zhǎng)效激素封閉[5]，理療的效果常難以肯定，傳統(tǒng)封閉由于盲目注射，穿刺注射部位不準(zhǔn)確，難以保證療效，而且容易將類固醇藥物注射到肌腱內(nèi)加重肌腱的損傷乃至斷裂。本組患者肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎診斷率高，并在超聲導(dǎo)引定位下進(jìn)行注射治療，無(wú)1例針尖刺入肌腱內(nèi)引起肌腱損傷及壞死，所有患者肩關(guān)節(jié)疼痛緩解程度高達(dá)100%，未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。但操作時(shí)要掌握以下內(nèi)容：(1)超聲檢查時(shí)要進(jìn)行對(duì)比觀察，患者坐位，前臂屈曲90°，適當(dāng)內(nèi)旋，結(jié)節(jié)間溝位于肩前方，檢查者面向患者，探頭放置于結(jié)節(jié)間溝處，先掃查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱短軸端面，探頭逐漸移向近側(cè)可連續(xù)顯示長(zhǎng)頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分，再掃查長(zhǎng)軸端面，向近側(cè)移動(dòng)可掃查至關(guān)節(jié)內(nèi)盂上結(jié)節(jié)止點(diǎn)處，向遠(yuǎn)端連續(xù)掃查可至二頭肌腱腹交界處。(2)注射時(shí)機(jī)：最好掌握在亞急性期以前。(3)注射時(shí)要要嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免引起腱鞘內(nèi)感染。(4)穿刺時(shí)要在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行，一般從腱鞘的近端進(jìn)入，準(zhǔn)確到達(dá)肌腱與腱鞘之間，避免損傷長(zhǎng)頭肌腱。(5)注射藥物時(shí)，最好用另外一只手或者助手按壓住遠(yuǎn)端出口，注射完藥物5 min后松開(kāi)，讓藥物在鞘管內(nèi)擴(kuò)張，并得到良好吸收，否則藥物會(huì)跑到鞘管外，影響療效。(6)鞘內(nèi)注射完畢后緩慢拔針至腱鞘內(nèi)，于腱鞘內(nèi)注射少量藥物以緩解腱鞘炎癥。(7)治療次數(shù)要根據(jù)臨床癥狀和超聲影像學(xué)表現(xiàn)決定。(8)治療時(shí)期選擇在急性期和亞急性期效果顯著，慢性期治療效果稍差。

高頻超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)可重復(fù)操作，隨時(shí)可進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，且價(jià)格低廉，對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎能做出客觀診斷，在其導(dǎo)引下穿刺腱鞘內(nèi)注射，定位準(zhǔn)確，能避免針刺肌腱引起醫(yī)源性損傷，又可以客觀評(píng)價(jià)治療效果，具有很高的臨床價(jià)值。

1 楊慶，王秋根，馬金忠．肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷診斷與治療進(jìn)展．國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010，5：142-144.

2 王金銳，劉吉斌,Levon N等主編．肌肉骨骼系統(tǒng)超聲影像學(xué)．第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007.23-37.

3 郭瑞軍主編.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲學(xué)．第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.19-20.

4 朱家安，胡兵，婁強(qiáng)．肩袖炎癥性病變的超聲診斷價(jià)值．中華超聲影像學(xué)雜志，2006，12：925-927.

5 畢勝，李軍，羅渝昆，等．超聲導(dǎo)引下注射治療肩周炎．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17：333-335.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.036

064000 河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院骨三科

R 685

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1002-7386(2014)19-2965-02

2014-03-07)