張獻(xiàn)臣 張東洋 劉首芳 王風(fēng)雷

(鄭州市第九人民醫(yī)院 河南鄭州 450053)

隨著科技的發(fā)展，結(jié)腸鏡和腹腔鏡在微創(chuàng)外科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。但是，結(jié)腸鏡視野僅限于腸腔內(nèi)，而對(duì)腸壁和腸腔外病變的診斷困難，且內(nèi)鏡下治療直徑大于1cm的病變往往有穿孔、出血、病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)因具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛的認(rèn)可，但由于缺乏觸覺反饋，術(shù)中對(duì)于結(jié)腸較小良性病變或早期癌的定位困難，有漏診、誤切等風(fēng)險(xiǎn)[1～3]。聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和結(jié)腸鏡，既可達(dá)到微創(chuàng)效果，又可互補(bǔ)不足、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。為了比較腹腔鏡和結(jié)腸鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)根治結(jié)直腸良惡性腫瘤的臨床療效優(yōu)劣,本研究收集鄭州市第九人民醫(yī)院行腹腔鏡和結(jié)腸鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)的結(jié)直腸良惡性腫瘤患者70例, 并與同期行傳統(tǒng)開腹術(shù)根治結(jié)直腸良惡性腫瘤的患者70例臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2004年5月至2012年9月間收治的結(jié)直腸良惡性腫瘤患者140例，年齡在45～70歲。其中雙鏡組患者70例，良性腫瘤患者37例，惡性腫瘤患者33例，惡性比率為47.14%。男36例，女34例，平均年齡(57.1±7.2)歲，平均病程(6.1±1.6)年；70例中腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡下治療18例，結(jié)腸鏡定位腹腔鏡手術(shù)28例，結(jié)腸鏡腹腔鏡同步切除24例，無中轉(zhuǎn)開腹的患者。開腹組患者70例，其中良性腫瘤患者35例，惡性腫瘤患者35例，惡性比率為50.00%。男33例，女37例，平均年齡(56.7±8.3)歲，平均病程(5.7±1.9)年。兩組在性別、年齡、腫瘤惡性比率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 雙鏡組采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)方式 ①腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡切除術(shù)：10例良性腫瘤位于特殊部位，如腸管轉(zhuǎn)彎、黏膜皺襞內(nèi)，受操作范圍限制單純結(jié)腸鏡無法切除腫瘤，或單純結(jié)腸鏡切除可能導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥，則行腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡手術(shù)。出現(xiàn)穿孔、出血時(shí)，在腸壁薄弱處采取縫合加固處理。② 結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡切除術(shù)：6例重度不典型增生患者、34例浸潤(rùn)性結(jié)直腸癌患者(浸潤(rùn)范圍尚未超過腸腔1/3周)，由結(jié)腸鏡定位腹腔鏡下行腫瘤局部切除、腸段切除或結(jié)直腸癌根治術(shù)[5]。③ 結(jié)腸鏡腹腔鏡同步切除術(shù)：20例結(jié)腸多發(fā)息肉行此手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸其余部位多發(fā)息肉，可同時(shí)在腹腔鏡監(jiān)視下結(jié)腸鏡手術(shù)，然后再追加腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2 開腹組 按照普通外科手術(shù)學(xué)的方法進(jìn)行開腹切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間總住院時(shí)間及術(shù)后等并發(fā)癥情況，同時(shí)記錄清掃淋巴結(jié)數(shù)目。術(shù)后均行全結(jié)腸鏡檢查隨訪，時(shí)間≥1年，了解腫瘤復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及患者生存率情況。良性患者每年復(fù)查1次；惡性患者息肉癌變者每3個(gè)月復(fù)查隨訪1次。

1.5 結(jié)果

1.5.1 雙鏡組和開腹組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 與開腹組相比，雙鏡組患者手術(shù)時(shí)間明顯較短，手術(shù)出血量和術(shù)后引流量明顯較少，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯較少，各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 雙鏡組和開腹組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與開腹組比較，*P<0.05

1.5.2 雙鏡組和開腹組患者術(shù)后肛門排氣、排便情況 與開腹組相比，雙鏡組患者手術(shù)后引流時(shí)間、肛門排氣和排便時(shí)間明顯較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

組別引流時(shí)間(d)肛門排氣時(shí)間(d)排便時(shí)間時(shí)間(d)雙鏡組(n=70)5.40±0.61*20.47±7.20*40.58±8.26*開腹組(n=70)6.96±0.7339.86±6.7478.97±12.73

注：與開腹組比較，*P<0.05

1.5.3 雙鏡組和開腹組患者術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間 與開腹組相比，雙鏡組患者術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間明顯較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

1.5.4 雙鏡組和開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 雙鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，顯著低于開腹組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表3 雙鏡組和開腹組患者引流情況比較

注：與開腹組比較，*P<0.05

表4 雙鏡組和開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：與開腹組比較，*P<0.05

1.5.5 術(shù)后隨訪情況 最長(zhǎng)隨訪5年，最短隨訪18個(gè)月。隨訪截止時(shí)惡性腫瘤患者中均無復(fù)發(fā)及死亡。

2 討 論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。統(tǒng)計(jì)資料表明，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位， 在我國(guó)隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率日漸增高，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，且多源原發(fā)性結(jié)直腸癌(MPCC)和結(jié)直腸癌合并息肉在臨床上也并不少見[6]。電子結(jié)腸鏡下高頻電切摘除結(jié)直腸腫瘤療效可靠，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、安全和操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，是結(jié)直腸腫瘤的首選治療方法[7]。腹腔鏡根治手術(shù)由于不改變傳統(tǒng)的手術(shù)方式，手術(shù)同樣遵循腫瘤根治原則，包括足夠的切除范圍、淋巴清掃、腫瘤非接觸原則、切口保護(hù)等。腹腔鏡根治手術(shù)的遠(yuǎn)期療效也與傳統(tǒng)手術(shù)具有同樣的效果，近年來已成為結(jié)直腸癌治療的另一主要方式，但腹腔鏡手術(shù)由于缺乏術(shù)者手的精細(xì)觸覺，對(duì)腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、病灶較小，漿膜出現(xiàn)正常的結(jié)直腸腫瘤定位判斷有一定困難[8]。聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和結(jié)腸鏡，既可達(dá)到微創(chuàng)效果，又可互補(bǔ)不足、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9、10]。

本文結(jié)果顯示：與開腹組相比，雙鏡組患者手術(shù)時(shí)間明顯較短，手術(shù)出血量和術(shù)后引流量明顯較少，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雙鏡組患者手術(shù)后引流時(shí)間、肛門排氣和排便時(shí)間與開腹組相比明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與開腹組相比，雙鏡組患者術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 雙鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，顯著低于開腹組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究證實(shí)：腹腔鏡與結(jié)腸鏡的聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，除此之外其定位準(zhǔn)確、手術(shù)成功率高、切除病變完全等優(yōu)越性實(shí)開腹手術(shù)是不可比擬的。

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