張?jiān)?+汪志良++蔣中平++汪莉++馬勇++劉莉++趙俊

摘 要 目的：為減輕留置胃管患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心留置胃管的合適時(shí)間。方法：觀察對(duì)象為留置硅膠胃管的住院患者80例，按留置胃管時(shí)間分為4、5、6、7周4組，每組各20例，比較胃管堵塞、鼻咽部黏膜損傷等情況。結(jié)果：7周組患者的鼻咽部黏膜充血和胃管堵塞較4、5、6組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），6周組與4、5周組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心留置硅膠胃管患者的胃管更換時(shí)間為6周。

關(guān)鍵詞 胃管 置管時(shí)間 社區(qū)住院患者

中圖分類號(hào)：R472.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0038-03

鼻飼胃管是經(jīng)鼻孔置管于胃內(nèi)。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，通過導(dǎo)管供給營(yíng)養(yǎng)豐富的流汁飲食，保證機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和熱量供應(yīng)的需要[1]。近年來，由于高齡、長(zhǎng)期臥床、吞咽功能減退等諸多原因，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科病房中，需要長(zhǎng)期留置硅膠胃管的患者顯著增多。臨床上有不同材質(zhì)制成的胃管可供選擇，如硅膠、合成膠、磨砂等，目前常用的且在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的是硅膠胃管。但對(duì)硅膠胃管的留置時(shí)間尚不明確，部分建議胃管更換時(shí)間為7 d。經(jīng)常更換胃管不僅給患者帶來極大的痛苦，而且反復(fù)機(jī)械刺激會(huì)造成患者鼻、咽黏膜損傷和并發(fā)癥增多等 [2-3]。為探索較為合適的胃管留置時(shí)間，本文通過對(duì)我中心全科病房長(zhǎng)期留置胃管患者進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

資料及方法

病例資料

收集2011年9月至2012年10月全科病房患者80例，其中男性38例，女性42例，年齡62～78歲，平均71歲。80例中，腦出血患者20例，腦梗死患者23例，其他原因不能進(jìn)食患者37例（未行頭顱CT或MRI檢查）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、腦梗死患者急性期后，其他原因不能自行進(jìn)食患者，如長(zhǎng)期臥床吞咽功能減退。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、感染性疾病急性期、消化道潰瘍。

胃管插入方法

采用開口加蓋16號(hào)硅膠胃管（太平洋醫(yī)材股份有限公司），長(zhǎng)96 cm，末端5個(gè)引流孔，每孔直徑0.3 cm。距引流口15 cm處設(shè)1個(gè)沖洗口，沖洗口用橡膠螺旋塞封閉。

潤(rùn)滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿鼻孔插入咽喉部14～16 cm，用左手將患者頭部托起使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，使胃管沿咽后壁滑行，插入到預(yù)定長(zhǎng)度。鼻飼管插入長(zhǎng)度是在體表測(cè)試基礎(chǔ)上延長(zhǎng)10～15 cm，可提高鼻飼效果，減少藥物刺激，減輕患者不適感。

分組及臨床觀察

將80例患者按胃管留置時(shí)間分為4、5、6、7周4組，每組20例。4組均有專人負(fù)責(zé)鼻飼治療及護(hù)理。按常規(guī)方法插入硅膠胃管，插管前和拔出胃管后分別檢查鼻黏膜及咽部黏膜，同時(shí)觀察拔出胃管前端5～10 cm處的顏色、彈性、硬度變化。于距胃管前端10 cm處反折，觀察并記錄折痕恢復(fù)情況。灌注的食物由醫(yī)院食堂統(tǒng)一配置，鼻飼后用50 ml溫開水統(tǒng)一沖管。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Statistical Analysis System 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

結(jié)果

4周組鼻黏膜充血分別與5、6和7周組比較的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。4周組咽黏膜充血與5、6周組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.55），與7周組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。各組胃管阻塞比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

4組硅膠胃管拔出后肉眼觀均無變硬、老化等彈性改變。胃管前端5～10 cm處可見不同程度的顏色變黑，其中5周組1例、6周組1例，7周組4例（表1）。

討論

胃管留置時(shí)間對(duì)胃管通暢度及細(xì)菌的影響

有研究對(duì)急性腦血管病患者胃內(nèi)留置30 d的硅膠胃管的外口、咽部、劍突部和內(nèi)口4個(gè)部位擦拭液行細(xì)菌培養(yǎng)，均未見致病菌生長(zhǎng)[4]。有研究顯示，隨著胃管留置時(shí)間延長(zhǎng)，由于食物殘?jiān)谖腹軆?nèi)未沖洗干凈，受阻例數(shù)可有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-7]。然而，本研究中7周組出現(xiàn)1例堵塞，說明留置時(shí)間超過6周可能出現(xiàn)硅膠胃管堵塞情況。

胃管留置時(shí)間對(duì)鼻咽部黏膜的影響

正常鼻黏膜呈淡紅色、濕潤(rùn)而有光澤。當(dāng)鼻腔受外界刺激時(shí)，腺體分泌增多，纖毛運(yùn)動(dòng)加快，將外在有害物質(zhì)清除。長(zhǎng)期鼻飼患者頻繁更換胃管，易損傷鼻咽部黏膜，破壞機(jī)體平衡，降低機(jī)體抵抗力，增加感染機(jī)會(huì)。咽位于消化道與呼吸道的交點(diǎn)，經(jīng)常遭受外界環(huán)境的刺激，具有較強(qiáng)的防御保護(hù)作用。胃管留置時(shí)間過長(zhǎng)，可造成鼻咽部黏膜充血、潰瘍等。本研究結(jié)果顯示，置胃管28～42 d，對(duì)鼻咽部黏膜的影響無明顯差異，鼻咽部黏膜充血并不隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重，這是由于硅膠胃管管壁光滑、彈性好、無異味、對(duì)鼻黏膜刺激程度弱，在一定時(shí)間內(nèi)不引起胃管接觸部位黏膜的明顯病理改變。置管時(shí)間超過42 d者，局部長(zhǎng)期刺激改變了正常的鼻咽部黏膜，導(dǎo)致局部充血，分泌物增加，進(jìn)一步使鼻咽部黏膜水腫、潰爛，加重局部病理改變。王桂華等[5]研究表明，置管5周內(nèi)，硅膠胃管對(duì)鼻咽部黏膜的刺激及胃管細(xì)菌的生長(zhǎng)沒有明顯的差別，故可5周更換1次。本研究結(jié)果顯示， 7周組與4周組相比，鼻咽部黏膜充血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此，胃管留置不易超過6周。本研究所有連續(xù)長(zhǎng)期留置胃管患者均未出現(xiàn)咽部、食管和胃出血、潰爛等。由此可見，長(zhǎng)期胃管鼻飼患者，只要管道護(hù)理得當(dāng)，可有效避免大多數(shù)并發(fā)癥造成的損害。

更換胃管對(duì)患者生理、心理的影響

延長(zhǎng)胃管置管時(shí)間有利于腦血管病患者的康復(fù)。急性腦血管病患者需要保持靜臥，避免不必要的檢查[4、8]。同時(shí)，急性腦血管病患者病程較長(zhǎng)，如果頻繁更換胃管，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)更換胃管，一方面對(duì)大多數(shù)患者是痛苦的過程，會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，增加心、腦器官危重癥的發(fā)生率，增加氣管內(nèi)誤吸導(dǎo)致呼吸道感染等[5-6]。另一方面，易對(duì)患者產(chǎn)生心理壓力。因此，減少更換頻率符合患者的經(jīng)濟(jì)利益，減少疾病痛苦與風(fēng)險(xiǎn)以及心理壓力[4]。endprint

硅膠胃管質(zhì)量與留置時(shí)間的關(guān)系

硅膠管的管壁光滑，對(duì)鼻咽部黏膜的刺激性較弱，短期內(nèi)不至引起胃管接觸部位黏膜的明顯改變，但長(zhǎng)期留置必然導(dǎo)致不同程度的炎癥和黏膜糜爛與小潰瘍，這一點(diǎn)是否通過更換胃管而改變尚缺乏根據(jù)。但是更換胃管的頻率越短，對(duì)黏膜的刺激損傷的可能性就越大。因此，在合理的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)更換頻率，一方面可減輕患者反復(fù)插管的痛苦，減少對(duì)鼻咽部黏膜的損傷；另一方面也降低了留置時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的胃管斷裂和老化風(fēng)險(xiǎn)。所以選擇質(zhì)地柔軟，理化性質(zhì)穩(wěn)定的合格產(chǎn)品，可以為延長(zhǎng)胃管更換頻率，提供更好的基礎(chǔ)。

對(duì)胃黏膜影響

人體食管長(zhǎng)25～30 cm，咽部長(zhǎng)12 cm，鼻腔長(zhǎng)8 cm，合計(jì)插入胃管總長(zhǎng)為45～50 cm，考慮個(gè)體差異則平均長(zhǎng)49.5 cm [5]。從解剖學(xué)角度而言，此長(zhǎng)度時(shí)胃管側(cè)孔未能完全進(jìn)入胃內(nèi)，即第2、3側(cè)孔在食管下段。鼻飼管插入長(zhǎng)度延長(zhǎng)至55～65 cm后，平均插入長(zhǎng)度為60 cm，此時(shí)鼻飼管3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)。在胃管插入長(zhǎng)度符合基礎(chǔ)護(hù)理要求前提下，胃管會(huì)隨著胃蠕動(dòng)在胃內(nèi)擺動(dòng)，當(dāng)注入的刺激性藥物與胃內(nèi)容物混合，可隨著胃蠕動(dòng)很快稀釋數(shù)百倍，從而刺激性大大減弱[5]。因此，置入鼻飼管插入長(zhǎng)度應(yīng)在體表測(cè)量基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)10～15 cm，以提高鼻飼效果，減少藥物刺激，減輕患者不適感。本研究認(rèn)為，6周內(nèi)胃管滯留不會(huì)造成胃黏膜損傷。

綜上所述，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)期留置硅膠胃管患者，胃管更換時(shí)間間隔可延長(zhǎng)至6周，不會(huì)增加并發(fā)癥及意外情況發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

肖秋媚， 呂霞， 胡紅英， 等. 2種營(yíng)養(yǎng)液對(duì)鼻飼硅膠胃管留置時(shí)間的臨床研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 34（6）： 933-934.

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（收稿日期：2014-04-18）endprint

硅膠胃管質(zhì)量與留置時(shí)間的關(guān)系

硅膠管的管壁光滑，對(duì)鼻咽部黏膜的刺激性較弱，短期內(nèi)不至引起胃管接觸部位黏膜的明顯改變，但長(zhǎng)期留置必然導(dǎo)致不同程度的炎癥和黏膜糜爛與小潰瘍，這一點(diǎn)是否通過更換胃管而改變尚缺乏根據(jù)。但是更換胃管的頻率越短，對(duì)黏膜的刺激損傷的可能性就越大。因此，在合理的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)更換頻率，一方面可減輕患者反復(fù)插管的痛苦，減少對(duì)鼻咽部黏膜的損傷；另一方面也降低了留置時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的胃管斷裂和老化風(fēng)險(xiǎn)。所以選擇質(zhì)地柔軟，理化性質(zhì)穩(wěn)定的合格產(chǎn)品，可以為延長(zhǎng)胃管更換頻率，提供更好的基礎(chǔ)。

對(duì)胃黏膜影響

人體食管長(zhǎng)25～30 cm，咽部長(zhǎng)12 cm，鼻腔長(zhǎng)8 cm，合計(jì)插入胃管總長(zhǎng)為45～50 cm，考慮個(gè)體差異則平均長(zhǎng)49.5 cm [5]。從解剖學(xué)角度而言，此長(zhǎng)度時(shí)胃管側(cè)孔未能完全進(jìn)入胃內(nèi)，即第2、3側(cè)孔在食管下段。鼻飼管插入長(zhǎng)度延長(zhǎng)至55～65 cm后，平均插入長(zhǎng)度為60 cm，此時(shí)鼻飼管3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)。在胃管插入長(zhǎng)度符合基礎(chǔ)護(hù)理要求前提下，胃管會(huì)隨著胃蠕動(dòng)在胃內(nèi)擺動(dòng)，當(dāng)注入的刺激性藥物與胃內(nèi)容物混合，可隨著胃蠕動(dòng)很快稀釋數(shù)百倍，從而刺激性大大減弱[5]。因此，置入鼻飼管插入長(zhǎng)度應(yīng)在體表測(cè)量基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)10～15 cm，以提高鼻飼效果，減少藥物刺激，減輕患者不適感。本研究認(rèn)為，6周內(nèi)胃管滯留不會(huì)造成胃黏膜損傷。

綜上所述，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)期留置硅膠胃管患者，胃管更換時(shí)間間隔可延長(zhǎng)至6周，不會(huì)增加并發(fā)癥及意外情況發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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硅膠胃管質(zhì)量與留置時(shí)間的關(guān)系

硅膠管的管壁光滑，對(duì)鼻咽部黏膜的刺激性較弱，短期內(nèi)不至引起胃管接觸部位黏膜的明顯改變，但長(zhǎng)期留置必然導(dǎo)致不同程度的炎癥和黏膜糜爛與小潰瘍，這一點(diǎn)是否通過更換胃管而改變尚缺乏根據(jù)。但是更換胃管的頻率越短，對(duì)黏膜的刺激損傷的可能性就越大。因此，在合理的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)更換頻率，一方面可減輕患者反復(fù)插管的痛苦，減少對(duì)鼻咽部黏膜的損傷；另一方面也降低了留置時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的胃管斷裂和老化風(fēng)險(xiǎn)。所以選擇質(zhì)地柔軟，理化性質(zhì)穩(wěn)定的合格產(chǎn)品，可以為延長(zhǎng)胃管更換頻率，提供更好的基礎(chǔ)。

對(duì)胃黏膜影響

人體食管長(zhǎng)25～30 cm，咽部長(zhǎng)12 cm，鼻腔長(zhǎng)8 cm，合計(jì)插入胃管總長(zhǎng)為45～50 cm，考慮個(gè)體差異則平均長(zhǎng)49.5 cm [5]。從解剖學(xué)角度而言，此長(zhǎng)度時(shí)胃管側(cè)孔未能完全進(jìn)入胃內(nèi)，即第2、3側(cè)孔在食管下段。鼻飼管插入長(zhǎng)度延長(zhǎng)至55～65 cm后，平均插入長(zhǎng)度為60 cm，此時(shí)鼻飼管3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)。在胃管插入長(zhǎng)度符合基礎(chǔ)護(hù)理要求前提下，胃管會(huì)隨著胃蠕動(dòng)在胃內(nèi)擺動(dòng)，當(dāng)注入的刺激性藥物與胃內(nèi)容物混合，可隨著胃蠕動(dòng)很快稀釋數(shù)百倍，從而刺激性大大減弱[5]。因此，置入鼻飼管插入長(zhǎng)度應(yīng)在體表測(cè)量基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)10～15 cm，以提高鼻飼效果，減少藥物刺激，減輕患者不適感。本研究認(rèn)為，6周內(nèi)胃管滯留不會(huì)造成胃黏膜損傷。

綜上所述，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)期留置硅膠胃管患者，胃管更換時(shí)間間隔可延長(zhǎng)至6周，不會(huì)增加并發(fā)癥及意外情況發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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Sui R， Zhang L. Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients[J]. Neurol Res， 2011， 33（5）： 508-513.

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