(北京市肛腸醫(yī)院外一病區(qū)肛腸外科，北京 100032)

肛裂是臨床常見的肛腸科疾病，發(fā)病率在肛周疾病中僅次于痔和肛瘺居第3位，是一種位于齒狀線以下肛管皮膚全層裂開而形成的慢性感染性潰瘍性病變，臨床表現(xiàn)為肛門周期性劇痛、便秘和便血，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響[1-2]。手術(shù)對(duì)保守治療無(wú)效的慢性肛裂是最好的治療手段。最常用的術(shù)式為縱切橫縫術(shù)[3]，但該術(shù)式因橫縫切口中間部分移位相對(duì)較大而增大了切口縫合時(shí)的張力，術(shù)后切口疼痛、水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。我們?cè)谂R床工作中對(duì)縱切橫縫術(shù)進(jìn)行改良，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2012年12月在我院肛腸科診治的慢性肛裂患者56例，其中男26例，女30例，年齡22～59歲，平均(35.1±7.4)歲。所有患者均符合2002年《肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中慢性肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，分期為Ⅱ～Ⅲ期，肛裂位于后側(cè)47例，前側(cè)9例。排除合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及精神障礙性疾病者，排除合并心臟、肝臟、腎臟等臟器功能衰竭的患者。根據(jù)患者入院日單雙號(hào)分為觀察組與對(duì)照組，每組28例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)縱切橫縫術(shù)，觀察組實(shí)施改良縱切橫縫內(nèi)括約術(shù)。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。2組患者在性別、年齡、病程、肛裂位置等臨床資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者施行常規(guī)縱切橫縫術(shù)；觀察組患者采用改良縱切橫縫術(shù)，在常規(guī)縱切橫縫術(shù)的基礎(chǔ)上將肛裂基底部?jī)?nèi)括約肌切開后，將裂痔、增生的肛乳頭以及潛行瘺管等組織一并切除，將肛緣外切口進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)，在切口中上段予以橫向縫合，兩側(cè)橫縫切口長(zhǎng)度在3～4 cm，不縫合切口中央部分，其下部保留一個(gè)長(zhǎng)約2 cm的放射狀切口(引流用)，使整個(gè)切口呈T字形。術(shù)后當(dāng)天臥床休息，靜脈輸入抗生素，48 h內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，第一次排便后改普食，7 d左右拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

采用定制的肛管直徑測(cè)定器測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后的肛管直徑[5]，記錄2組患者術(shù)后切口疼痛、水腫、切口愈合時(shí)間、切口感染等情況，切口疼痛觀察時(shí)間為術(shù)后12 h。疼痛程度分為：①輕度，患者疼痛輕微，完全可以承受；②中度，患者疼痛較明顯，但可以忍受；③重度，患者疼痛劇烈，無(wú)法忍受，需止痛藥物。水腫范圍小于肛緣1/4為輕度，占肛緣1/4～1/2為中度，大于1/2為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后肛管直徑較治療前顯著增大(P<0.05)，但術(shù)后組間無(wú)明顯差別(P>0.05)，見表1。觀察組患者術(shù)后疼痛及水腫程度均明顯輕于對(duì)照組，切口愈合時(shí)間明顯縮短，切口感染并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。 所有患者術(shù)后接受至少6個(gè)月的隨訪，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 2組患者治療前后肛管直徑的變化(n=28)

表2 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(n=28)

3 討論

肛門內(nèi)括約肌位于直腸內(nèi)下段，至肛管肌間溝止，主要由平滑肌構(gòu)成，受內(nèi)臟神經(jīng)支配，為肛管的上2/3部分，其肌張力較高，與其他肌肉較好地配合完成肛門的自制功能與維持直腸的張力，作用為幫助排便。肛門內(nèi)括約肌痙攣與肛裂的形成有關(guān)，內(nèi)括約肌痙攣所產(chǎn)生的肛門高壓力是發(fā)生肛裂的最主要原因，而其后產(chǎn)生的炎癥、疼痛反應(yīng)等因素進(jìn)一步加重內(nèi)括約肌痙攣而形成惡性循環(huán)，從而引起肛裂經(jīng)久不愈[6-7]。Schouten[8]對(duì)平均肛管最大靜息壓(MARP)進(jìn)行測(cè)定,結(jié)果表明肛裂患者水平明顯高于正常對(duì)照組，這也就證明了肛裂患者存在較高的肛門靜息壓。Northmaun等[9]發(fā)現(xiàn)肛裂患者在直腸充脹時(shí)，內(nèi)括約肌不是松弛而是過(guò)分的收縮，表明肛門括約肌的痙攣并非起始于肛門的疼痛，即肛門的高靜息壓是肛裂的原因而不是肛裂的結(jié)果。因此，治療肛裂的關(guān)鍵就是解除括約肌痙攣，將肛裂患者缺血-痙攣-更缺血這一惡性循環(huán)消除[10]，一般比較通行的肛裂手術(shù)方法就是在肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)基礎(chǔ)上的各種術(shù)式，但不同的術(shù)式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，并且都存在一定的并發(fā)癥、后遺癥和復(fù)發(fā)率。

縱切橫縫術(shù)是最常用的術(shù)式之一，其通過(guò)縱切來(lái)將括約肌的痙攣解除、降低了肛管靜息壓，同時(shí)通過(guò)橫縫來(lái)將肛管直徑擴(kuò)大，但是本術(shù)式存在高切口張力，使術(shù)后易產(chǎn)生切口水腫、疼痛；糞渣易存留于橫縫處而導(dǎo)致術(shù)后切口感染、延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間等不足[11-12]。因此，筆者在此基礎(chǔ)上對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改良，在縱切不變的前提下，中央切口以引流代替原術(shù)中中央縫合一針，并在其兩側(cè)作橫縫進(jìn)一步起到擴(kuò)大肛管的作用，可進(jìn)行有效減張，以減輕術(shù)后疼痛及水腫情況[13]；同時(shí)本術(shù)式將中央切口作為引流切口，對(duì)因橫縫而形成的兜袋所形成的感染灶起到了有效的防治作用，可降低術(shù)后感染發(fā)生率[14-15]。對(duì)比2組患者療效顯示，2組患者術(shù)后肛管直徑均較治療前有顯著增大，觀察組術(shù)后疼痛及水腫程度均明顯輕于對(duì)照組，切口愈合時(shí)間明顯縮短，切口感染并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組。因此改良縱切橫縫術(shù)在減少術(shù)后疼痛、水腫及感染等術(shù)后并發(fā)癥、縮短愈合時(shí)間上具有顯著優(yōu)勢(shì)。

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