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(青縣人民醫(yī)院骨二科，河北 青縣 062650)

髖關(guān)節(jié)后脫位并髖臼后柱(壁)骨折常常合并髖臼頂部骨折。常規(guī)的Kocher-Langenbeck手術(shù)入路顯露困難，不利于骨折復(fù)位固定。我院于2007年1月至2011年6月，采用Kocher-Langenbeck入路加大轉(zhuǎn)子截骨手術(shù)，治療14例髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后柱(壁)骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2007年1月至2011年6月收治的髖關(guān)節(jié)后脫位并髖臼后柱(壁)骨折患者14例。其中男8例，女6例；年齡17～65歲，平均38.4歲。受傷原因：交通事故9例，高處墜落5例。所有患者術(shù)前均攝骨盆正位片、患髖正位片和CT三維重建。髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折7例，合并髖臼后柱骨折2例，合

并后壁加后柱骨折5例，合并股骨頭骨折3例，合并坐骨神經(jīng)損傷1例，均不合并股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折，排除合并Letournel-Judet分型中其他型骨折。按照Thompson與Epstein分型[1]，Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。3例合并股骨頭骨折患者按Pipkin分型[2]均為Ⅳ型。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，合并多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷2例，合并脾挫傷1例，合并脛腓骨骨折1例，合并腰椎橫突骨折1例。受傷至手術(shù)時間為3～14 d，平均5 d。

1.2 治療方法

入院后行急診手法復(fù)位，復(fù)位成功后，行脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，擇期手術(shù)。本組中合并坐骨神經(jīng)損傷的1例患者復(fù)位未成功，于入院后3 d由同一組醫(yī)生進行手術(shù)治療。取健側(cè)臥位或漂浮體位，采用硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，先取常規(guī)Kocher-Langenbeck入路，術(shù)中注意保護坐骨神經(jīng)。顯露臀中肌和股外側(cè)肌后緣，在其附著點以遠4～6 cm用擺鋸冠狀面截骨，厚度約2 cm，確保臀中肌和股外側(cè)肌附著點完整。將截骨塊連同臀中肌及股外側(cè)肌翻向前側(cè)，暴露臀小肌下緣，注意臀上神經(jīng)及臀上血管，在其深面沿著髖臼緣可延伸至髂前下棘。充分暴露髖臼后上緣及髖臼頂部，先將髖臼后側(cè)骨折塊掀起，探查股骨頭，旋轉(zhuǎn)下肢，復(fù)位股骨頭骨折塊，用2～3枚無頭釘固定，然后用重建鋼板固定后柱，對于后壁骨折塊較完整者可使用2枚空心釘加重建鋼板固定，對于后壁骨折塊較小者應(yīng)用橈骨遠端“T”形板做彈性鋼板加重建鋼板固定，對于合并髖臼后壁壓縮者進行撬撥植骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后放置負(fù)壓引流48 h，去除骨牽引。合并股骨頭骨折患者繼續(xù)皮牽引3周，未合并股骨頭骨折患者3周后在床上進行屈伸功能鍛煉并部分負(fù)重，3個月后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時間75～130 min，平均105 min；術(shù)中出血400～850 mL，平均600 mL；切口長度18～26 cm，平均23.5 cm。術(shù)后根據(jù)Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3]評定骨折復(fù)位情況：解剖復(fù)位(骨折移位小于1 mm)5例；良好復(fù)位(骨折移位小于3 mm)8例；復(fù)位不滿意(骨折移位大于3 mm)1例。無醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷及臀上血管、臀上神經(jīng)損傷。無傷口感染及骨髓炎發(fā)生。本組14例均隨訪12～18個月。臨床效果評估采用Merle d’Aubigné和Postel評分方法[4]：優(yōu)7例，良4例，可3例，優(yōu)良率78.5%。1例術(shù)前合并坐骨神經(jīng)損傷，于術(shù)后1年完全恢復(fù)，余13例未發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷。3例出現(xiàn)異位骨化，但無癥狀，按Brooker分級方法[5]評定：Ⅰ級1例，Ⅱ2例。4例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。髖臼后柱(壁)、大轉(zhuǎn)子截骨斷端均骨性愈合，未出現(xiàn)股骨頭缺血壞死。無髖關(guān)節(jié)外展無力情況出現(xiàn)。

典型病例：患者,男，45歲，因交通事故致右側(cè)髖臼后壁粉碎性骨折并髖關(guān)節(jié)后脫位，髖臼骨折累及髖臼頂。入院后行急診手術(shù)，手法復(fù)位成功后行脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，術(shù)后CT檢查提示髖關(guān)節(jié)后脫位已復(fù)位，但不穩(wěn)定。5 d后入手術(shù)室行Kocher-Langenbeck入路加大轉(zhuǎn)子截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后3個月復(fù)查，髖臼骨折、大轉(zhuǎn)子截骨斷端骨性愈合，未發(fā)生股骨頭缺血壞死(圖1)。

①：術(shù)前骨盆正位片；②：手法復(fù)位后骨盆CT三維重建；③：手術(shù)后3個月骨盆正位片

3 討論

髖關(guān)節(jié)后脫位常常合并髖臼后柱(壁)骨折，多數(shù)由高能量損傷所致，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折端粉碎及移位程度較大，且常伴有髖臼后壁壓縮。治療上先采用手法復(fù)位，脫位復(fù)位成功后，行脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，擇期行手術(shù)治療，力爭達到骨折解剖復(fù)位。髖臼骨折有手術(shù)指證應(yīng)根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)入路[6]。常規(guī)Kocher-Langenbeck入路適用于髖臼后側(cè)骨折，起點在髂后上棘遠端5 cm處，切口呈弧形，跨過髖關(guān)節(jié)，再通過大轉(zhuǎn)子尖后側(cè)沿股骨干向遠端，止點在臀大肌止點遠端[7]。臀上血管出梨狀肌上孔的位置約在髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線中點上，臀上動脈淺支在髂后下棘下方入臀大肌深面[8]，手術(shù)中操作不當(dāng)則可能造成損傷。合并髖關(guān)節(jié)后脫位的髖臼骨折者，骨折線位置較高，多累計髖臼頂部，加之傷后髖部腫脹，手術(shù)中顯露困難，容易損傷臀上動脈及臀上神經(jīng)，如遇肥胖患者則手術(shù)操作更為困難。吳宏華等[9]報道了13例常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子截骨手術(shù)病例，術(shù)野顯露好，且術(shù)后功能恢復(fù)良好。陳志偉等[10]報道了15例Ⅳ型Pipkin骨折患者應(yīng)用經(jīng)轉(zhuǎn)子入路行大轉(zhuǎn)子截骨手術(shù)，也獲得了良好的視野顯露。筆者應(yīng)用Kocher-Langenbeck入路加大轉(zhuǎn)子截骨治療髖關(guān)節(jié)后脫位并髖臼后柱(壁)骨折，手術(shù)中也取得了良好的顯露效果。

雖然Kocher-Langenbeck入路加大轉(zhuǎn)子截骨入路增加了手術(shù)的步驟，但對髖臼的顯露效果較好，有利于良好的復(fù)位及固定，從而縮短了主要手術(shù)步驟的時間，總的手術(shù)時間及出血量并沒有增加。衣英豪等[11]報道了12例采用常規(guī)Kocher-Langenbeck入路手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并后壁骨折病例，手術(shù)時間為(90±10) min，術(shù)中出血量為(800±200) mL；本組患者14例，手術(shù)時間為75～130 min，術(shù)中出血400～850 mL，與前者沒有顯著性差異。本文總結(jié)該手術(shù)入路的優(yōu)點包括：①手術(shù)顯露范圍廣；②術(shù)野清晰，避免臀上血管及臀上神經(jīng)損傷；③有利于髖臼骨折及股骨頭骨折復(fù)位及固定；④大轉(zhuǎn)子截骨技術(shù)易于掌握。其缺點有：①增加了手術(shù)步驟及手術(shù)創(chuàng)傷；②可能導(dǎo)致截骨斷端不愈合、髖關(guān)節(jié)外展無力的發(fā)生，③增加了患者內(nèi)固定器材的費用。

髖臼后壁關(guān)節(jié)面壓縮是影響髖臼后壁骨折手術(shù)療效的主要因素之一[12]。本組中1例術(shù)后復(fù)位評估欠佳，為髖臼關(guān)節(jié)面壓縮明顯，骨缺損。術(shù)前1例患者合并坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)中探查為挫傷，術(shù)后給予口服甲鈷胺，配合中醫(yī)針灸等治療，1年后完全恢復(fù)。3例患者合并股骨頭骨折，行內(nèi)固定術(shù)后均獲得愈合。14例患者均未發(fā)生股骨頭壞死，可能與術(shù)中未切斷股方肌，保留了旋股內(nèi)側(cè)動脈有關(guān)，也可能與病例較少，隨訪時間短有關(guān)。李繼剛等[13]選擇性對7例Pipkin骨折病例進行了一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，獲得了良好的療效，但該術(shù)式風(fēng)險高，且術(shù)后可能發(fā)生人工關(guān)節(jié)骨溶解松動等并發(fā)癥。采用Kocher-Langenbeck入路加大轉(zhuǎn)子截骨入路手術(shù)時，截骨斷端應(yīng)使用2～3枚螺釘加壓固定，使其符合生物力學(xué)固定原理，并注意術(shù)后保持患肢適度外展。

[參考文獻]

[1] Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip; a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years[J].J Bone Joint Surg Am，1951，33-A(3):746-778.

[2] Pipkin G.Treatment of grade Ⅳ fracture-dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg Am，1957，39-A(5):1027-1042.

[3] Matta JM，Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop Pelat Res，1988，(230):83-97.

[4] D’Aubigne RM，Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis[J].J Bone Joint Surg Am，1954，36-A(3):451-475.

[5] Brooker AF，Bowerman JW，Robinson RA，et al.Ectopic ossification following total hip replacement:Incidence and a method of classification[J].J Bone Joint Surg Am，1973，55(8):1629-1632.

[6] 張 智，張成進，李 忠，等.30例髖臼骨折的治療體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2002，11(3):225-226.

[7] Marvin Tile.骨盆與髖臼骨折[M].邱貴興，譯.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:498.

[8] 郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:756.

[9] 吳宏華，王滿宜，吳新寶，等.常規(guī)髖臼手術(shù)入路加大轉(zhuǎn)子截骨治療復(fù)雜髖臼骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(5):372-375.

[10] 陳志偉，戴 祝，廖 瑛，等.經(jīng)轉(zhuǎn)子入路大轉(zhuǎn)子截骨治療Ⅳ型Pipkin骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25(10):1184-1187.

[11] 衣英豪，王汝武，王相如，等.髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折的手術(shù)治療[J].山東醫(yī)藥，2012，52(18):67-69.

[12] 王海章，吳文元，魏金棟，等.髖臼后壁骨折合并關(guān)節(jié)面壓縮骨折的治療[J].中國矯形外科雜志，2009，17(6):428-430.

[13] 李繼剛，楊惠林，徐耀增，等.選擇性一期全髖置換術(shù)治療Pipkin骨折7例分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19(2):153-155.