李月光

·論著·

非侵襲性真菌性鼻竇炎CT影像分析

李月光

目的探討非侵襲性真菌性鼻竇炎的CT影像學(xué)特征。方法以病理學(xué)診斷為依據(jù)，回顧性分析2010年12月至2014年1月經(jīng)治的49例非侵襲性真菌性鼻竇炎的CT影像學(xué)特征。所有病例術(shù)前均行CT水平位掃描。掃描機(jī)器為GE64排螺旋VCT，掃描條件：120 kV，200 mAs，Pitch 0.5，collimation 1 mm，重建間隔0.625 mm；并常規(guī)行冠狀位重建，重建基線垂直于前顱底，從蝶竇后緣至額竇，層厚5 mm，層距5 mm。結(jié)果CT掃描49例均表現(xiàn)為受累竇腔內(nèi)不均勻密度增高影，CT 值30～60 Hu，病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、斑塊狀、線狀鈣化影35例(71%)，且鈣化影與竇壁無(wú)延續(xù)或重疊關(guān)系，竇腔高密度影內(nèi)可見(jiàn)氣泡影10例(20%)；竇壁骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化11例(22%)；竇壁骨質(zhì)吸收破壞9例(18%)，其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞5例，上壁破壞入眶3例，前壁1例；病變呈腫塊狀突入鼻腔14例(29%)；伴有鼻中隔偏曲6例(12%)。結(jié)論非侵襲性真菌性鼻竇炎在CT表現(xiàn)上有特異性，CT對(duì)該病的診斷有重要價(jià)值，應(yīng)作為真菌性鼻竇炎影像學(xué)診斷的首選方法。

真菌??；鼻竇炎；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

近年來(lái)隨著抗生素激素的廣泛應(yīng)用，真菌性鼻竇炎日益增多，占各種慢性鼻竇炎手術(shù)治療的6%～13%[1]，在臨床工作中又以非侵襲性真菌性鼻竇炎多見(jiàn)。病理檢查當(dāng)然是非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在術(shù)前若能作出正確的判斷，可以使后期的治療更加的合理順暢。CT 能準(zhǔn)確顯示鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)和病變范圍，為非侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷提供重要參考價(jià)值，并對(duì)后期的手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)將我院及北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉科2010年12月至2014年1月收治的非侵襲性真菌性鼻竇炎49 例患者的鼻竇CT資料，進(jìn)行回顧性分析并加以總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 49例中，男11例，女38例；年齡22～87歲，平均年齡57.3歲。癥狀主要包括鼻塞，頭痛，面部脹痛，鼻涕中，回吸涕中帶血或排出黑褐色塊狀物?；颊咝泄δ苄员莾?nèi)窺鏡手術(shù)治療，其中6例同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。術(shù)后竇內(nèi)病變組織送病理檢查均檢到真菌菌絲或孢子，黏膜為慢性炎癥，無(wú)真菌侵犯，病理證實(shí)所有病例均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。

1.2 方法 所有病例術(shù)前均行CT水平位掃描。掃描機(jī)器為GE64排螺旋VCT，掃描條件：120 kV，200 mAs，Pitch 0.5，collimation 1 mm，重建間隔0.625 mm；并常規(guī)行冠狀位重建，重建基線垂直于前顱底，從蝶竇后緣至額竇，層厚5 mm，層距5 mm。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 49例患者中，單側(cè)發(fā)病47例(96%)，其中僅累及上頜竇21例(45%)，蝶竇5例(11%)，篩竇3例(6%)，同時(shí)累及上頜竇和篩竇18例(38%)；雙側(cè)上頜竇受累2例(4%)；侵及鼻腔或伴鼻息肉14例(29%)。

2.2 CT表現(xiàn) 所有受累的竇腔內(nèi)為不均勻的密度增高影，CT 值30～60 Hu，病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、斑塊狀、線狀鈣化影35例(71%)，且鈣化影與竇壁無(wú)延續(xù)或重疊關(guān)系，竇腔高密度影內(nèi)可見(jiàn)氣泡影10例(20%)；竇壁骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化11例(22%)；竇壁骨質(zhì)吸收破壞9例(18%)，其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞5例，上壁破壞入眶3例，前壁1例；病變呈腫塊狀突入鼻腔14例(29%)；伴有鼻中隔偏曲6例(12%)。見(jiàn)圖1～6。

圖1 鈣化影平掃

圖2 竇壁骨質(zhì)吸收破壞平掃

圖3 竇壁骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化平掃

圖4 氣泡影平掃

圖5 上壁破壞入眶平掃

圖6 真菌性鼻竇炎病理表現(xiàn)

3 討論

真菌無(wú)處不在，在健康人的鼻腔和咽腔黏膜表面可培養(yǎng)出多種真菌，這些真菌作為正常菌群長(zhǎng)期存在。真菌是一種條件致病菌，各種原因?qū)е卤歉]口狹窄或阻塞，造成竇腔內(nèi)環(huán)境異常，如分泌物潴留、低氧狀態(tài)、pH值降低及黏稠度增加等，為真菌細(xì)胞的生長(zhǎng)和繁殖提供了適宜的生存環(huán)境，在人體免疫功能異常或機(jī)體抵抗力下降時(shí)致人發(fā)病。真菌性鼻竇炎以曲霉菌感染最為常見(jiàn)，其次依次為毛霉菌、叢霉菌屬、鐮刀菌屬、分支孢菌屬等，隱球菌最為少見(jiàn)[2]。非侵襲性真菌性鼻竇炎病理特征為黏膜充血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，但嗜酸細(xì)胞不是重要成分。無(wú)變應(yīng)性黏蛋白或肉芽腫存在。黑褐色泥沙狀或干酪樣霉菌團(tuán)塊，但銀染色檢查可見(jiàn)大量真霉菌絲或孢子，但無(wú)真菌侵襲黏膜及血管或骨質(zhì)的組織學(xué)證據(jù)。那是什么原因?qū)е铝烁]腔內(nèi)大量真菌的繁殖且不侵入組織?推測(cè)可能是鼻竇黏膜上皮纖毛機(jī)能低下，解剖異常等阻礙鼻腔鼻竇的通氣和引流導(dǎo)致竇內(nèi)微環(huán)境改變，如潮濕、低氧或pH值的改變等導(dǎo)致真菌繁殖。另外，引起非侵襲性真菌性鼻竇炎的真菌多數(shù)為曲霉菌屬，曲霉菌屬通常情況下并沒(méi)有組織侵襲力或僅有很弱的侵襲力，這與造成急性侵襲性真菌性鼻竇炎的毛霉菌屬有很大不同，也就是說(shuō)真菌對(duì)組織的侵襲除了與宿主的免疫狀態(tài)有關(guān)，還與真菌不同種類的生物學(xué)特性相關(guān)[3]。

各種不同的霉菌所致的真菌性鼻竇炎CT表現(xiàn)無(wú)顯著差異，其主要表現(xiàn)有：(1)多為單側(cè)發(fā)病，以上頜竇受累為主，鼻腔和篩竇也可同時(shí)受累。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道[4]一致。(2)病變鼻竇內(nèi)黏膜增厚，不均勻性密度增高影，其中可見(jiàn)棉絮狀、小團(tuán)塊狀、沙礫狀、小條狀等鈣化。特別需要注意的是鈣化灶位于鼻竇腔近骨壁內(nèi)側(cè)時(shí)，一定注意排除竇壁自身鈣化。另可見(jiàn)部分病例鈣化灶位于上頜竇開(kāi)口處，考慮為真菌團(tuán)排出過(guò)程中嵌頓所致，影像上可與鉤突延續(xù)或重疊。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道這種鈣化灶的發(fā)生率為50%～88%，是磷酸鈣沉積在壞死的真菌絲所致，是真菌性鼻竇炎CT的典型特征，也是與細(xì)菌性鼻竇炎的鑒別點(diǎn)[5]，本組病例中有35例可見(jiàn)到這種鈣化灶，發(fā)生率為71%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。(3)竇壁骨質(zhì)變形，即反應(yīng)性骨增生和骨質(zhì)破壞。骨質(zhì)破壞多表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)缺損消失，邊緣銳利，有時(shí)出現(xiàn)膨脹性骨質(zhì)改變，但沒(méi)有蟲(chóng)蝕狀、融雪狀骨質(zhì)破壞和殘存骨片。本組病例中有骨質(zhì)增生硬化11例和骨質(zhì)破壞9例，分別占22%和18%，共占全組病例40%，分析認(rèn)為在非侵襲性真菌性鼻竇炎的影像學(xué)表現(xiàn)中，竇壁骨質(zhì)改變也屬常見(jiàn)。(4)本組病例侵及鼻腔或伴鼻息肉14例(29%)，鼻中隔偏曲6例(12%)，筆者個(gè)人認(rèn)為鼻腔的慢性炎癥及結(jié)構(gòu)不良并非真菌性鼻竇炎發(fā)病的決定性因素。

盡管真菌性鼻竇炎具有特征性CT表現(xiàn)，但是鑒別診斷中應(yīng)注意：(1)非侵襲性真菌性鼻竇炎與慢性化膿性鼻竇炎鑒別。前者臨床癥狀類似于慢性上頜竇炎，但局部和全身抗炎治療效果不佳，有進(jìn)行性加重趨勢(shì)[6]；而后者抗炎治療效果明顯。前者多為單側(cè)發(fā)病，頭面部疼痛，可排出干酪樣物，CT表現(xiàn)竇腔內(nèi)除了不均勻性的高密度影，多可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化。而后者多表現(xiàn)為膿涕，CT表現(xiàn)除上頜竇腔密度增高外，有時(shí)可見(jiàn)液平。(2)非侵襲性真菌性上頜竇炎與上頜竇惡性腫瘤的鑒別。雖然腫瘤與非侵襲性真菌性鼻竇炎CT表現(xiàn)有本質(zhì)不同，特征有：非侵襲性真菌病變的竇腔為密度增高，不均勻，呈棉絮狀；而腫瘤塊影較均勻，密度低，CT值平均為30～45 Hu，較前者相對(duì)較低；非侵襲性真菌病變骨破壞較局限，多呈膨脹性骨質(zhì)吸收，以鼻竇內(nèi)側(cè)壁為主，多伴骨增生。腫瘤以溶骨性改變?yōu)橹?，多為蟲(chóng)蝕狀、融雪狀或大范圍骨消失； 真菌病變竇腔形態(tài)正?；蜉p度改變，向周圍擴(kuò)展時(shí)范圍局限，邊界銳利、界限清晰。腫瘤占位效應(yīng)明顯，竇腔常明顯擴(kuò)大，向周圍侵犯時(shí)與周圍組織結(jié)構(gòu)、脂肪分界不清。但對(duì)于一些病程較長(zhǎng)或真菌毒性反應(yīng)較重的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，在診斷中還是要與腫瘤加以鑒別，必須密切結(jié)合臨床癥狀及體征，必要時(shí)可穿刺活檢。

綜上所述，CT影像分析在非侵襲性真菌性鼻竇炎術(shù)前診斷和鑒別診斷中具有重要價(jià)值，在顯示鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)改變與病變范圍等方面，無(wú)論是X線還是MRI，都不如CT敏感,MRI只是在真菌侵犯顱內(nèi)或眶內(nèi)時(shí)可以協(xié)助CT做出診斷[7]。所以本次研究認(rèn)為非侵襲性真菌性鼻竇炎在CT表現(xiàn)上有特異性，CT對(duì)該病的診斷有重要價(jià)值，應(yīng)作為真菌性鼻竇炎影像學(xué)診斷的首選方法。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.016

065300 河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

R 765.41

A

1002-7386(2014)22-3406-03

2014-05-20)