李玉杰 陳鳳玲 常建軍 袁俊強 周賀今 李小玉 劉進

組織運動二尖瓣環(huán)位移技術定量評價心肌致密化不全患者左心室收縮功能

李玉杰 陳鳳玲 常建軍 袁俊強 周賀今 李小玉 劉進

目的 應用二尖瓣環(huán)自動追蹤技術（TMAD）評價心肌致密化不全患者左心室整體收縮功能，研究該方法與簡化雙平面Simpson法測量左心室收縮功能間的相關性及應用前景。方法 選取心肌致密化不全（NVM）患者21例為病例組，健康者23名為對照組。二維測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），應用雙平面法測量左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左室射血分數(shù)（LVEF）。使用TMAD技術測量心尖四腔觀（側壁、后間隔）、心尖兩腔觀（前壁、下壁）二尖瓣環(huán)4個位點的收縮期最大位移（Ds）、二尖瓣環(huán)4個位點平均位移、二尖瓣環(huán)連線中點處位移及二尖瓣環(huán)連線中點平均位移（分別記為Ds側、Ds間、Ds前、Ds下、Ds平均、Dsmid1、Dsmid2、Dsmid平均），并分析其與 LVEF 的相關性。結果 與對照組相比，病例組的LVEDd、LVEDV、LVESV 均顯著增加（P＜0.01），LVEF顯著減低（P＜0.01）；病例組二尖瓣環(huán) 4個位點 Ds顯著減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；病例組二尖瓣環(huán)位移 Ds平均、Dsmid平均、Dsmid1、Dsmid2與 LVEF 呈顯著正相關，以 Ds平均、Dsmid平均與 LVEF 位移相關性最好（r=0.870，P＜0.01；r=0.865，P＜0.01），心尖四腔觀切面二尖瓣環(huán)中點位移Dsmid1與LVEF的相關性也很好（r=0.849，P＜0.01）。結論 病例組二尖瓣環(huán)4個位點Ds平均、Dsmid平均、心尖四腔觀切面二尖瓣環(huán)中點位移Dsmid1與左心室整體收縮功能均呈正相關。應用TMAD技術可以簡單、準確、客觀地評價NVM患者的左心室收縮功能。

超聲心動圖描記術； 心肌致密化不全； 二尖瓣； 左心功能

心肌致密化不全（noncompaction of ventricular，NVM）是近十幾年提出的一種先天性心肌發(fā)育異常性心肌病。其臨床表現(xiàn)為慢性充血性心衰、心律失常及系統(tǒng)性栓塞等并發(fā)癥，嚴重影響VNM患者的生活質量和生存壽命。因此，多角度、準確評價NVM患者的心功能狀態(tài)顯得尤為重要。本研究應用組織運動二尖瓣環(huán)位移技術（tracking of mitral annulardisplacement，TMAD）測量 NVM 伴心衰患者二尖瓣環(huán)收縮期最大位移（mitral annulus ystolic displacement，Ds），探討TMAD技術檢測其左心室整體收縮功能的價值。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集2010年3月至2013年11月我院臨床確診的VNM患者21例（病例組），男性14 例，女性 7 例，年齡 38～71（54.86±9.70）歲。入選標準：①臨床診斷為慢性充血性心衰，NYHA心功能分級＞Ⅱ級；②左心室射血分數(shù)（LVEF）＜50%；③左心室舒張末內(nèi)徑（1eft ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）＞55 mm；④無心律失常；⑤符合 Jemni等提出的關于NVM的診斷標準[1]。對照組共23例，男性16例，女性7例，年齡37～74（52.35±10.88）歲。入選標準：臨床體檢、心電圖及超聲心動圖均正常，無心肌梗死、心肌病、瓣膜病、先性心臟病、心包疾病及心律失常病史。病例組與對照組在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1．2 儀器 采用Philips iE33彩色超聲診斷儀，S5探頭，1～5 MHz，脫機后以QLAB 8.1量化軟件進行分析。

1．3 方法 所有受檢者取左側臥位，均先接受常規(guī)超聲心動圖檢查，心電圖同步顯示。于呼氣末取連續(xù)而穩(wěn)定的3～5個心動周期的心尖四腔觀、心尖兩腔觀二維圖像存入機器硬盤，以供回放分析，圖像幀頻＞60幀/s。簡化雙平面Simpson法測量左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）及LVEF。調出存儲于硬盤上的圖像，打開QLAB軟件，選擇收縮期圖像，在心尖四腔、心尖兩腔觀圖像上，將取樣點分別置于左心室側壁、后間隔、前壁、下壁的二尖瓣環(huán)處，通過TMQA菜單選擇TMAD選項，儀器自動生成以上取樣點的同步位移曲線，于其上分別測量上述各個位點的Ds，記為Ds側、Ds間、Ds前、Ds下；心尖四腔觀切面二尖瓣環(huán)連線中點位移記為Dsmid1，心尖兩腔觀切面二尖瓣環(huán)連線中點的位移記為Dsmid2；最后計算4個位點的平均Ds（Ds平均）及兩個切面瓣環(huán)連線中點的平均位移（Dsmid平均）。以上數(shù)據(jù)均取3次測量的平均值為最終結果。所有超聲圖像資料均由同個一人分析完成。

1．4 重復性檢驗 隨機抽取對照組與病例組圖像各10份，每例均選取標準心尖四腔切面?zhèn)缺凇⒑箝g隔處二尖瓣環(huán)，由2名資歷相當?shù)某曖t(yī)師獨自脫機測量共20個位點的Ds值，二者的差異反映觀察者間的誤差，然后由其中1名醫(yī)師在2周后重復測量上述各位點，兩次測量結果的差異反映觀察者內(nèi)誤差，分別計算其變異程度。以各測值的誤差百分率作為變異性指標，即（Xl-X2）/［（Xl+X2）/2］×100%。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。所有計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，進行二維測量值和TMAD測量值比較；變量間的相關性檢驗采用Person直線相關分析；重復性檢驗用變異系數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 超聲常規(guī)測量參數(shù)比較 病例組的LVEDd、LVEDV、LVESV測值較對照組明顯增大，LVEF測值較對照組明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2．2 二尖瓣環(huán)收縮期最大位移參數(shù)比較 TAMD測量顯示，與對照組比較，病例組二尖瓣環(huán)位移時間曲線形態(tài)不規(guī)則（如圖1），二尖瓣環(huán)4個位點的Ds、平均Ds、瓣環(huán)中點Ds及瓣環(huán)中點平均位移均顯著減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

2．3 TMAD指標與LVEF相關性分析 對照組二尖瓣環(huán)位移各點測值（Ds側、Ds間、Ds前、Ds下、Ds平均、Dsmid1、Dsmid2、Dsmid平均）與簡化雙平面 Simpson 法測得的LVEF均呈顯著正相關，相關系數(shù)分別為r＝0.822，P＜0.01；r＝0.813，P＜0.01；r＝0.752，P＜0.01；r＝0.785，P ＜0.01；r＝0.917，P ＜0.01；r＝0.816，P ＜0.01；r＝0.800，P＜0.01；r＝0.890，P＜0.01。

病例組二尖瓣環(huán)位移各點測值（Ds側、Ds間、Ds前、Ds下、Ds平均、Dsmid1、Dsmid2、Dsmid平均）與 LVEF 也均呈顯著正相關，相關系數(shù)分別為r＝0.720，P＜0.01；r＝0.782，P ＜0.01；r＝0.770，P ＜0.01；r＝0.849，P＜0.01；r＝0.870，P＜0.01；r＝0.849，P＜0.01；r＝0.839，P＜0.01；r＝0.865，P＜0.01。與 Ds平均、Dsmid平均相關性最好，與 Dsmid1、Dsmid2的相關性也很好（圖2）。

2．4 重復性檢驗 以心尖四腔觀圖像為例，二尖瓣環(huán)運動位移觀察者內(nèi)、觀察者間的變異系數(shù)均在10%以內(nèi)，其中病例組測量系數(shù)高于對照組。

3 討論

國內(nèi)有研究表明，健康人左室心肌在超聲圖像上分為兩層，致密層較厚，非致密層較薄，在左室短軸切面測量，二者之比的平均值為0.5～0.6，提示健康人心肌以致密層為主，約占2/3，而非致密層較薄約占1/3[2]，而心肌致密化不全與其有明顯差別。

心肌致密化不全是由于胚胎期心肌致密化過程失敗，導致心臟的解剖特征及出生后發(fā)生一系列心臟病理生理變化。以前常被稱為海綿樣心肌、蜂窩狀心肌、心肌血竇存留、左心室肌小梁肥大等。1990年美國的Chin等將其正式命名為心肌致密化不全（NVM）[3]。我國于2000年首次報道。隨著認識的提高及超聲設備性能的提升，該病的發(fā)生近幾年有增多的趨勢[4]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠超聲心電圖及磁共振成像。目前主要采用2006年Jenni等[1]提出的超聲心動圖診斷標準：①心室壁異常增厚并呈現(xiàn)兩層結構：薄而致密的心外膜層和厚而非致密的心內(nèi)膜層，后者由粗大突起的肌小梁間的隱窩構成，且隱窩與左心室腔交通。在收縮末期非致密心肌和致密心肌的比值≥2.0，幼兒則≥1.4。②主要累及心室肌的部位（＞80%）為心尖部、心室下壁和側壁。③小梁間的深陷隱窩充滿直接來自左心室腔的血液（彩色多普勒顯示），但不與冠狀動脈循環(huán)交通。④排除其他先天性或獲得性心臟病存在。本組21例NVM患者診斷均符合上述標準。

對左室的解剖結構研究認為，由縱行心肌纖維收縮引起的長軸運動對維持正常的左心室收縮功能起著重要作用。如果沒有縱行心肌纖維參與，肌小節(jié)縮短產(chǎn)生LVEF僅為30%[5]，因此縱行心肌纖維收縮引起的長軸運動在維持左心室收縮功能方面起著重要作用。二尖瓣瓣環(huán)運動反映的是左室心肌纖維在長軸方向上的變化特征。利用TMAD評價左室整體收縮功能是一個很有價值的指標，目前已得到廣泛應用。本研究顯示，病例組二尖瓣環(huán)各位點Ds測值較對照組均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明在NVM心衰時，二尖瓣環(huán)運動代表的左心室縱向運動受損。進一步研究顯示，病例組二尖瓣環(huán)各位點Ds隨LVEF降低而減少，與LVEF呈顯著正相關，尤以Ds平均、Dsmid平均與LVEF高度相關。但由于Ds平均、Dsmid平均測量、計算不方便，在臨床工作中不易實施。而本研究顯示，Dsmid1、Dsmid2與LVEF也呈顯著正相關，而以Dsmid1與LVEF 的相關性為好（r＝0.816，P＜0.01），因此，可以用Dsmid1有效評價病例組患者的左心室整體收縮功能。該值測量操作簡單，不需復雜計算，對圖像質量要求不高，只需要在心尖四腔心切面上人工標記3個位點，軟件即通過跟蹤二尖瓣環(huán)在二維圖像上的運動而自動計算出二尖瓣環(huán)中點的位移Dsmid1，即使在心臟明顯擴大、肺氣腫、大手術后、ICU危重患者及床旁急診等二維圖像質量不佳的情況下也易獲得二尖瓣環(huán)位移的測量，而且測量準確度高、重復性好，與M超及組織多普勒成像測量二尖瓣環(huán)位移相比，測量更便捷，且無角度依耐性，能較好地反映NVM患者的左心室整體功能，值得臨床進一步研究應用。

表1 超聲常規(guī)參數(shù)比較（±s）

表1 超聲常規(guī)參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別 例數(shù) LVEDd（mm） LVESV（ml） LVEDV（ml） LVEF（%）對照組 23 49.170±3.626 32.910±10.144 88.480±19.266 64.000±5.385病例組 21 73.710±7.571a 179.520±67.317a 234.050±78.224a 23.950±6.719a

表2 對照組與病例組二尖瓣環(huán)運動參數(shù)比較（±s）

表2 對照組與病例組二尖瓣環(huán)運動參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01

Ds（mm）Ds側 Ds間 Ds前 Ds下 Ds平均 Dsmid1 Dsmid2 Dsmid平均正常組 23 11.91±1.18 11.59±1.02 12.00±1.07 11.94±1.29 11.86±0.99 12.36±0.88 12.50±1.22 12.43±0.95病例組 21 4.39±2.15a 3.99±1.99a 4.36±2.11a 4.39±2.08a 4.28±1.87a 4.28±1.99a 4.37±2.08a 4.32±1.98a組別 例數(shù)

組織運動二尖瓣環(huán)位移技術定量評價心肌致密化不全患者左心室收縮功能 P1015

圖1 TMAD技術顯示二尖瓣環(huán)位移曲線（心尖四腔觀、心尖兩腔觀）

圖2 病例組二尖瓣環(huán)位移與LVEF的相關性

［1］Jenni R，Oechshin EN，van de Loo B.Isolated ventricular noncompaction of the myocardium in adults.Heart，2006，93：11-15.

［2］劉保民，魏亞娟，趙曉蘭，等.正常成人左室心肌非致密層與致密層厚度及其比值的超聲檢測.中國超聲醫(yī)學雜志，2010，26：131-133.

［3］Chin TK，Perloff JK，Williams RG，et al.Isolated non-compaction of left ventricular myocardium，A study of eight cases,Circulation，1990，82：507-513.

［4］郭航遠，主編.新編心肌病學.杭州：浙江大學出版社，2007：239.

［5］Brecker SJ，Stephen JD.The importace of Long axis ventricular function.Heart，2000，84：577-579.

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Quantitative evaluation of left ventricular systolic function by tissue motion annular displacement in patients with noncompaction of ventricular myocardium

LI Yu-jie＊，CHEN Feng-ling，CHANG Jian-jun，et al.＊Department of Cardiology，Xinyang Central Hospital，Xinyang 464000，China

LI Yu-jie，E-mail：xyliyujie@163.com

Objective To evaluate the left ventricular systolic function of patients with noncompaction of ventricular myocardium（NVM）by tissue motion annular displacement（TMAD）.And to observe the relevance and application prospects between TMAD and simplified biplane Simpson methods in the assessment of left ventricular systolic function in patients with NVM．Methods The ventricular noncompaction group and the control group were composed of 21 patients with NVM and 23 healthy subjects respectively．Left ventricular end diastolic dimension（LVEDd），left ventricular end systolic volume（LVESV），left ventricular end diastolic volume（LVEDV）and left ventricular ejection fraction（LVEF）were measured by two-dimensional echocardiography.The maximal displacement（Ds），mean displacement（Ds-m），systolic displacement of the middle point（Ds-mid），and mean displacement of the middle point of the four points of mitral annulus including lateral and posteroseptal sites from apical fourchamber views，and anterior and inferior sites from apical two-chamber views （marked as Ds-l，Ds-p，Ds-a，Ds-i，Ds-m，Ds-mid1，Ds-mid2，and Ds-mid-mrespectively） were measured with TMAD，and the correlation between mitralannular motion parameters and LVEF was analyzed．Results Compared with healthy subjects，the LVEDd，LVESV and LVEDV increased significantly（P＜0.01），and the LVEF decreased significantly（P＜0.01）in NVM group．The Ds of the four sites of mitral annulus were significantly lower in the NVM group than those in the health group（P＜0.01）．The parameters of Ds-m，Ds-mid1，Ds-mid2，and Ds-mid-min the NVM group showed a positive correlation with LVEF，especially the parameters of Ds-mand Ds-mid-mshowed significantly statistical difference （r=0.870，P＜0.01，r=0.865，P＜0.01）．Especially Ds-mid1from apical four-chamber views had significant correlation with LVEF （r=0.849，P＜0.01）.Conclusion In patients with NVM，Ds-m，Ds-mid1，and Ds-mid-mof the four sites of mitral annulus correlated well with left ventricular systolic function．TMAD is a simple but accurate and objective technology to evaluate global LV systolic function in patients with NVM．

Echocardiography； Noncompaction of ventricular myocardium； Mitral valve； Left ventricular function

464000 河南省信陽市，信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科（李玉杰、常建軍、袁俊強、周賀今、李小玉、劉進）；河南省信陽職業(yè)技術學院超聲科（陳鳳玲）

李玉杰，E-mail：xyliyujie@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．015

R542.2

A

1672-5301（2014）11-1015－04

2014-08-11）