林慧 馬延峰 夏勇 張磊

主動脈內(nèi)球囊反搏治療急性廣泛前壁心肌梗死合并室間隔穿孔一例

林慧 馬延峰 夏勇 張磊

主動脈內(nèi)球囊反搏； 急性心肌梗死； 室間隔穿孔

Intra-aortic balloon counterpulsation； Acute myocardial infarction； Ventricular septal perforation

室間隔穿孔是急性心肌梗死少見但卻非常嚴重的機械并發(fā)癥之一，常發(fā)生于急性心梗的早期1～2周，占急性心?；颊?%～3%[1]。其預(yù)后差，死亡率極高。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是目前國內(nèi)應(yīng)用較多的心臟輔助裝置，能夠提高療效，提高生存率。本病例在藥物治療基礎(chǔ)上，早期植入IABP，使患者心功能得到一定的改善，度過危險期，贏得了最佳的搶救時機。

1 病例資料

患者男性，55歲，因“突發(fā)胸悶6天”于2013年6月21日11時37分入院?；颊? d前從事體力勞動時突發(fā)胸悶，位于劍突下約手掌大小范圍，呈壓迫樣，持續(xù)不緩解，大汗淋漓，視物模糊，無胸痛、憋喘、惡心嘔吐，不伴左肩及后背部放射痛。于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性心肌梗死”。對癥治療1 d后，癥狀呈加重趨勢。為求進一步診治，遂來我院。病程中患者無發(fā)熱盜汗、頭暈頭痛、腹脹腹瀉，飲食睡眠不佳，大小便可，體重無明顯增減。

既往史：有“高血壓”病史15年，血壓最高達165/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），自服降壓藥物（具體不詳），控制效果不佳。有“肺結(jié)核”病史45年，“右臂骨折”手術(shù)和植皮史15年，否認“2型糖尿病”，否認“肝炎，腎炎”等傳染病病史，否認食物及藥物過敏史，無煙酒等不良嗜好。

入院查體：T 36.6 ℃，R 26 次/min，P 115 次/min，BP 121/86 mm Hg，神清，情緒煩躁，痛苦面容，平臥位，口唇稍發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺滿布濕性啰音，HR 115次/min，心律不齊，胸骨左緣第4肋間可聞及全收縮期4級噴射性雜音，心尖部可聞及收縮期4級粗糙吹風樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無可凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未示明顯異常。

心電圖示：心率118次/min，V1～V5ST段弓背上抬，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變（見圖1）。心臟彩超示：EF 40%，室間隔基底段增厚，約12 mm，中段心尖段心肌變薄，約6 mm，向右室膨出，中下段連續(xù)中段約12 mm。左室心尖部心肌變薄，厚約7 mm。室間隔中段心尖段、左室心尖部運動明顯減弱，前壁的中下段運動減弱。CDFI：彩色血流見室水平分流速度約3.0 m/s，壓差約37 mm Hg。胸片示：胸廓左右對稱，氣管居中；雙肺散布斑片狀陰影，肺透亮度減低；肺門影無增大；心影無增大，縱隔影未見增寬；雙側(cè)肋膈角銳利。影像學(xué)診斷考慮肺部感染。

入院后實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞12.35×109/L，中性粒細胞比例85.2%；NT-proBNP 1849 pg/ml；心肌酶學(xué)示肌鈣蛋白6.28 μg/L。住院期間多次復(fù)查血常規(guī)和肌鈣蛋白，均示明顯好轉(zhuǎn)。

入院后給予強化抗血小板、抗凝、調(diào)脂、利尿、營養(yǎng)心肌及改善循環(huán)等對癥支持治療，于2013年6月22日行CAG+IABP植入術(shù)。冠脈造影多體位投照示：LM近段50%狹窄，LAD發(fā)出D2后100%閉塞，LCX中段70%狹窄（圖2），RCA中段兩處60%狹窄或閉塞（圖3）。造影結(jié)束時經(jīng)右股動脈途徑植入主動脈反搏球囊，連接至主機，選擇1∶2模式（圖4）。IABP維持至2013年7月5日，好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

急性心肌梗死合并室間隔穿孔，好發(fā)部位為室間隔前下方近心尖部，預(yù)后極差。AMI并發(fā)室間隔穿孔的危險因素有如下幾個方面[2,3]：女性、高齡、合并高血壓、前壁心肌梗死等。初發(fā)的AMI而既往無明顯心絞痛病史者，因梗死相關(guān)血管的完全閉塞，缺乏側(cè)支循環(huán)而更易并發(fā)室間隔穿孔。文獻報道指出，內(nèi)科保守治療的患者24 h、1周內(nèi)、2個月內(nèi)死亡率分別為24%、46%、67%～82%[1]，僅僅有7%的患者可生存1年以上[4]。未使用心室輔助裝置的患者院內(nèi)死亡率高達83%[5]。

國外常用IABP、體外膜式氧合（ECMO）和“心臟泵”等心室輔助裝置給予支持治療。IABP是目前較簡易而效果確切的治療左心低心排血量綜合征的方法，在有效降低心臟前負荷的同時能提高心臟的灌注壓，有效改善周圍循環(huán)和保證重要臟器供血。根據(jù)Naunheim等[6]的分析和隨訪，最佳藥物聯(lián)合IABP生存率為52%～66%。ACC/AHA對IABP應(yīng)用的Ⅰ類適應(yīng)證中，提出急性心肌梗死合并室間隔穿孔時，IABP可作為冠狀動脈造影和修補術(shù)、血管重建術(shù)前的一種穩(wěn)定性治療手段。我國有報道[7]，在冠狀動脈旁路移植術(shù)中及時進行IABP輔助，能夠幫助高危患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。有研究[8]指出，IABP對豬急性心肌梗死后新生血管的形成起一定作用，能夠促進側(cè)支循環(huán)形成，改善急性心梗豬的預(yù)后。目前，IABP已經(jīng)普遍應(yīng)用于急性心肌梗死心源性休克、心肌梗死的機械并發(fā)癥、再灌注治療后、高?；颊邔嵤┭苤亟靶呐K手術(shù)后心肌功能障礙等不同臨床危急情況的循環(huán)支持。

本例患者發(fā)生心肌梗死合并室間隔穿孔可能原因與高血壓及前壁心肌梗死有關(guān)?；颊呷朐簳r通過心肌酶學(xué)、心電圖及心臟彩超輔助檢查，診斷基本明確?；颊呷朐汉蠹葱蠧AG+IABP植入術(shù)，首先明確血管病變情況，其次在患者發(fā)病急性期植入IABP輔助循環(huán)裝置，能夠最大程度地保護心肌功能，為下一步手術(shù)治療創(chuàng)造條件?；颊咦≡涸贗ABP輔助期間病情處于基本穩(wěn)定狀態(tài)，及時復(fù)查血常規(guī)及腦鈉肽等指標，更好地監(jiān)測患者植入IABP后是否并發(fā)血小板減少及評價心功能。

主動脈內(nèi)球囊反搏治療急性廣泛前壁心肌梗死合并室間隔穿孔一例 P1051

圖1 入院時心電圖：心率118次/min，V1～V5 ST段弓背上抬，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變

圖2 LM近段50%狹窄，LAD發(fā)出D2后100%閉塞，LCX中段70%狹窄

圖3 RCA中段兩處60%狹窄或閉塞

圖4 植入主動脈反搏球囊后造影

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10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．026

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2014-07-30）