陳現(xiàn)杰 王國鋒 劉洋 張建卿

完全胸腔鏡下手術(shù)治療先天性室間隔缺損50例體會

陳現(xiàn)杰 王國鋒 劉洋 張建卿

目的 總結(jié)50例完全胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)的臨床療效。方法 選取50例先天性室間隔缺損患者，應(yīng)用股、動靜脈建立體外循環(huán)，右側(cè)胸壁打“3孔”，在完全胸腔鏡下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，觀察手術(shù)效果。結(jié)果 50例先天性室間隔缺損患者均在完全胸腔鏡下順利完成室間隔缺損的修復(fù)，手術(shù)時間3.0～5.8（3.5±1.3）h，體外循環(huán)時間 60～152（110±25）min，升主動脈阻斷時間 25～98（55±15）min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間 3.0～6.5（3.0±1.6）h，監(jiān)護(hù)室停留時間 14～36（15.0±8.5）h，術(shù)后胸液引流量 58～230（65±19）ml，術(shù)后自行下床時間 15～30（20.0±7.5）h，術(shù)后住院 4～10（5.0±1.5）d。術(shù)后 1 周和 3 個月復(fù)查心電圖均為竇性心律，無傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)；心臟彩超示室間隔未見殘余分流，心功能正常；胸部X線片示右側(cè)肺部、胸廓未見明顯異常。結(jié)論 完全胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)是安全有效的，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

胸腔鏡； 手術(shù)治療； 先天性心臟??； 室間隔缺損

隨著心臟外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)及低溫心肌保護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，電視胸腔鏡下心臟外科手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）逐漸發(fā)展為微創(chuàng)心臟外科的重要內(nèi)容[1,2]。電視胸腔鏡可進(jìn)行心外科領(lǐng)域的大部分手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[3,4]。我院于2011年3月至2014年5月采用股動靜脈體外循環(huán)，在完全胸腔鏡下行室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)50例，均取得了預(yù)期效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年3月至2014年5月50例在我院行完全胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)患者的臨床資料，年齡8～35歲，其中男性33例，女性 17 例，體重 25～60 kg，身高 135～180 cm?；颊咝g(shù)前心臟雜音體征明確，心臟彩超顯示不合并其他畸形，解剖分類為膜部室間隔缺損，直徑4～8 mm，實驗室檢查排除炎癥活動期。所有患者術(shù)前均行胸部CT或X線檢查，排除胸膜粘連等胸腔鏡手術(shù)禁忌證，經(jīng)彩超明確下肢股動脈靜脈通暢、無畸形，適宜股動靜脈插管體外循環(huán)，并由患者本人或委托人同意行胸腔鏡下手術(shù)并簽字。

1.2 方法 患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，體表置體外除顫貼膜。麻醉成功后，經(jīng)股動插入16～20 F股動脈插管，經(jīng)股靜脈插入18～24 F雙極股靜脈插管，建立體外循環(huán)，降溫至33℃。經(jīng)右側(cè)胸壁打孔：①鏡孔，位于右側(cè)胸壁腋前線第5肋間；②第一操作孔，位于右側(cè)胸骨旁第3肋間；③第二操作孔，位于右側(cè)腋前線第2肋間。單肺通氣，切開心包，上下腔靜脈套帶，縫合主動脈灌注荷包，置動脈灌注針。阻斷上下腔靜脈，阻斷主動脈，經(jīng)主動脈根部順灌冷停跳液，心臟停跳。打開右心房，經(jīng)三尖瓣環(huán)探查，顯露室間隔缺損，應(yīng)用滑線帶墊片直接縫合或取牛心包人工補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損，膨肺，查無殘余分流后，體外循環(huán)復(fù)溫，左心排氣，開放主動脈，心臟自動復(fù)跳，再次檢查無殘余分流，三尖瓣無明顯反流后，開放上下腔靜脈，關(guān)閉右心房。撤主動脈灌注針，循環(huán)穩(wěn)定后，停止體外循環(huán)，拔除股動靜脈插管，關(guān)閉下肢切口。心表徹底止血后，關(guān)心包。膨肺，胸壁止血后，經(jīng)鏡孔放置胸腔閉式引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者入ICU病區(qū)監(jiān)護(hù)。脫呼吸機(jī)，呼吸循環(huán)、生命體征穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回普通病房。早期下床，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后出院。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)畢分別記錄手術(shù)時間（h）、體外循環(huán)時間（min）、升主動脈阻斷時間（min）、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間（h）、監(jiān)護(hù)室停留時間（h）、術(shù)后胸液引流量（ml）、術(shù)后自行下床時間（h）和術(shù)后住院天數(shù)（d），術(shù)后1周和3個月復(fù)查心臟彩超、心電圖、胸片情況。

2 結(jié)果

術(shù)閉記錄手術(shù)時間為 3.0～5.8（3.5±1.3）h，體外循環(huán)時間 60～152（110±25）min，升主動脈阻斷時間25～98（55±15）min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間 3.0～6.5（3.0±1.6）h，監(jiān)護(hù)室停留時間 14～36（15.0±8.5）h，術(shù)后胸液引流量 58～230（65±19）ml，術(shù)后自行下床時間 15～30（20.0±7.5）h，術(shù)后住院天數(shù) 4～10（5.0±1.5）d。術(shù)后1周和3個月復(fù)查心電圖均為竇性心律，無傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)；復(fù)查心臟彩超顯示室間隔未見殘余分流，心功能正常；胸部X線片顯示右側(cè)肺部、胸廓未見明顯異常。

同一患者胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)手術(shù)過程見圖1～5。

3 討論

VATS作為時代發(fā)展的產(chǎn)物正造福于人類。當(dāng)前胸腔鏡外科迅猛發(fā)展，讓我們對其未來充滿無限憧憬[5]。心室間隔缺損是常見的一種先天性心臟畸形。單純膜部室間隔缺損的外科手術(shù)方法有多種。國內(nèi)首例全胸腔鏡下房室缺修補(bǔ)術(shù)早在2000年由程云閣等[6,7]完成。王躍軍等[8]總結(jié)了全胸腔鏡下手術(shù)治療先天性心臟病，手術(shù)均獲成功。

胸腔鏡心臟手術(shù)開展必須擁有胸腔鏡及特制手術(shù)操作器械，且術(shù)者要有一定的常規(guī)開胸心臟手術(shù)的基礎(chǔ)和處理各種意外情況的能力[9]。術(shù)中心內(nèi)操作與傳統(tǒng)手術(shù)不同的是術(shù)者應(yīng)用專用器械，在二維顯示屏幕指引下行心內(nèi)切開、縫合、瓣膜置換等，其安全性前提是術(shù)者需具有熟練的二維腔鏡下操作技術(shù)及清晰的操作視野、精良的成像設(shè)備等[10,11]。三維胸腔鏡的出現(xiàn)進(jìn)一步改善了術(shù)者的操作視野，提高了手術(shù)質(zhì)量，但由于造價過高，未得到普遍應(yīng)用。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在各地設(shè)立了腔鏡培訓(xùn)基地，如衛(wèi)計委介入與心血管內(nèi)鏡與微創(chuàng)培訓(xùn)基地，可為術(shù)者提供良好的訓(xùn)練場所，包括模擬訓(xùn)練、動物實驗、真人手術(shù)等，為?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)做出了巨大貢獻(xiàn)。

本研究的50例完全胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中術(shù)后亦有相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，但實施積極有效的措施后，均轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)效果滿意。行完全胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)前，經(jīng)股動靜脈建立體外循環(huán)[12,13]，需嚴(yán)格根據(jù)體重、術(shù)前彩超測定股動靜脈內(nèi)徑選取管道。體重在20 kg左右的患者，適合用16 F或18 F的股動脈插管。但應(yīng)根據(jù)股動脈插管的質(zhì)量不同，在外徑相同的前提下建議選用管壁相對較薄、內(nèi)徑相對較大的管道，有助于提高灌注流量。拔出股動脈插管時，有時會出現(xiàn)管道與動脈管壁不易分離的情況，此時切記不可盲目用蠻力拔管，以防撕裂股動脈甚至髂動脈等，造成嚴(yán)重后果。建議先固定股動脈管壁，局部應(yīng)用潤滑劑，來回松動管道或旋轉(zhuǎn)，待虹吸作用松動后即可順利拔出。小兒患者術(shù)中拔出股動脈插管后，應(yīng)充分評估閉合股動脈后直徑，必要時用彩超測定局部內(nèi)徑及血流，防止股動脈狹窄造成下肢缺血等不良后果。完全胸腔鏡技術(shù)操作中孔洞的選擇點非常重要[14]，術(shù)中打鏡孔位于右側(cè)腋前線第5肋間，應(yīng)用30°鏡可清晰顯示膜部室間隔缺損，并有助于手術(shù)操作，避免損傷三尖瓣、主動脈瓣及傳導(dǎo)束等。術(shù)中根據(jù)室間隔缺損直徑大小，可采用直接滑線帶墊片縫合或取牛心包補(bǔ)片滑線連續(xù)縫合。直徑在5 mm以下的室間隔缺損，建議直接用滑線帶墊片縫合；直徑大于5 mm的，根據(jù)室缺邊緣肌肉或纖維組織的情況行補(bǔ)片修補(bǔ)或間斷縫合。應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔時，建議將補(bǔ)片盡早放入室缺邊緣，利于逐針縫合，防止絞線?？p合近主動脈瓣、近傳導(dǎo)束的室缺邊緣時，注意調(diào)整鏡子的遠(yuǎn)近及放大程度，充分顯示相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷。因腔鏡下局部解剖組織往往被放大數(shù)倍，只要解剖結(jié)構(gòu)清晰，可比普通開胸手術(shù)更安全，且不易損傷局部組織。

胸腔鏡下心內(nèi)直觀手術(shù)代表了今后發(fā)展的一種趨勢。全胸腔鏡術(shù)后患者看到自己的微創(chuàng)手術(shù)切口時心理上的焦慮和抑郁程度會大大減輕，術(shù)后利于患者飲食、睡眠等正常行為能力的恢復(fù)。目前全胸腔鏡下心臟手術(shù)在國內(nèi)僅有較少數(shù)單位開展，手術(shù)例數(shù)有限。但隨著設(shè)備及手術(shù)器械的進(jìn)一步完善、手術(shù)操作技術(shù)的不斷熟練提高、病例數(shù)的增加，全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)必將為患者接受。

完全胸腔鏡下手術(shù)治療先天性室間隔缺損50例體會 P1026

圖1 胸腔鏡下下腔靜脈套帶

圖3 胸腔鏡下主動脈根部插冷灌管

圖2 胸腔鏡下切開右心房

圖4 胸腔鏡下顯示室間隔缺損

圖5 胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)術(shù)后胸壁切口

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Experience of totally thoracoscopic surgery in 50 cases of congenital ventricular septal defect

CHEN Xian-jie＊，WANG Guo-feng，LIU Yang，et al.＊Graduate Division of XinXiang Medical University，Xinxiang 453003，China

ZHANG Jian-qing，E-mail：bonbonger@sina.com

Objective To summarize the experience ventricular septal defect repair in full thoracoscopic surgery.Methods 50 cases of patients with congenital ventricular septal defect were selected and undergone with femoral arteriovenous build around CPB.Right chest wall was perforated with"three holes"，and ventricular septal defect was repaired by completely thoracoscope.The effects of surgery were observed.Results 50 cases of patients with congenital ventricular septal defects were successfully completed entirely thoracoscopic repair of ventricular septal defect，operative time was 3.0-5.8（3.5±1.3）h，cardiopulmonary bypass time of 60-152（110±25）min.Ascending aorta resistance just time was 25-98（55±15）min，postoperative ventilation time was 3.0-6.5（3.0±1.6）h，ICU stay time was 14-36（15.0±8.5）h，postoperative pleural fluid drainage was 58-230（65±19）ml，after getting out of bed on their own time 15-30（20.0±7.5）h，postoperative hospital days 4-10（5.0±1.5）days；electrocardiogram were in sinus rhythm after one week，and has no conduction block occured，echocardiography displayed no residual shunt in septal，and the heart function was normal.Chest X radiograph showed no abnormalities of the right lung and thorax；after three months later，electrocardiogram and echocardiography showed same above.Conclusion Totally thoracoscopic repair of ventricular septal defect surgery is safe and effective，with less trauma，pain，quick recovery after surgery.

Thoracoscopy； Surgery； Congenital heart disease； Ventricular septal defect

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才工程項目（項目編號：2011020173）；鄭州市普通科技攻關(guān)項目（項目編號：121PPTGG497-3）

453003 河南省新鄉(xiāng)市，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生處（陳現(xiàn)杰）；鄭州市第七人民醫(yī)院心外科（陳現(xiàn)杰、王國鋒、劉洋、張建卿）

張建卿，E-mail:bonbonger@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．018

R654.2

B

1672-5301（2014）11-1026－03

2014-10-09）