韓玉龍 梁立龍 許明生 張建 楊林飛

非糖尿病急性冠脈綜合征患者血清糖化血紅蛋白的變化及臨床相關性

韓玉龍 梁立龍 許明生 張建 楊林飛

目的 探討糖化血紅蛋白（HbA1c）能否作為非糖尿病急性冠脈綜合征（ACS）患者冠脈病變情況及病情評估的一個指標。方法 選擇非糖尿病的ACS患者60例，測定其血清HbA1c水平，同時測定隨機血糖、空腹血糖、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），并行選擇性左右冠狀動脈造影。結(jié)果 非糖尿病的ACS患者血清HbA1c水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛組和非冠心病組患者（P＜0.01），且與hs-CRP呈顯著正相關（rs=0.725，P=0.002）；與隨機血糖及空腹血糖呈顯著正相關（rs=0.665，P=0.007）；與LDL-C有較弱相關性（rs=0.535，P=0.49），但差異無統(tǒng)計學意義。HbA1c水平與肌鈣蛋白I（rs=0.41，P=0.129）、CK-MB（rs=0.415，P=0.124)沒有相關性。HbA1c水平和冠脈病變支數(shù)呈明顯正相關（rs=0.813，P=0.006）；與Jenkins積分呈正相關（rs=0.745，P=0.022）。結(jié)論 HbA1c可反映非糖尿病ACS患者病情嚴重程度，可作為心血管事件高發(fā)及預后不良的一個評估指標。

急性冠狀動脈綜合征； 糖化血紅蛋白； 血糖

目前，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑陌l(fā)病率逐年上升，已成為嚴重危害人類健康的疾病，是造成死亡的主要原因之一。尤其是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），發(fā)病率、致殘率高，預后較差，研究已表明合并糖代謝紊亂的急性冠脈綜合征患者預后更差。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映糖尿病患者血糖長期控制情況的一個指標，在合并冠心病的患者中，糖化血紅蛋白的升高將會導致心血管事件風險增加及預后不良。近年來，有研究表明，即使是不合并糖尿病的冠心病患者，糖化血紅蛋白水平升高也可能增加心血管事件的風險及死亡率[1]，提示長期糖代謝紊亂可能是冠心病患者預后不良的預測因素。但對非糖尿病急性冠脈綜合征患者糖化血紅蛋白水平的變化及其臨床相關性的研究較少，其能否作為該類患者不良事件高發(fā)及預后不良的一個評估指標，尚需進一步臨床研究證實。本研究目的是觀察非糖尿病的急性冠脈綜合征患者血清糖化血紅蛋白的變化和入院時隨機血糖、空腹血糖、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和冠狀動脈病變的臨床相關性，探討糖化血紅蛋白能否作為非糖尿病的急性冠脈綜合征患者心血管事件高發(fā)及預后不良的一個評估指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2012年10月至2013年12月在我院心血管內(nèi)科住院確診的冠心病患者（均經(jīng)冠狀動脈造影證實），共收集符合條件的病例及對照組100例，男性58例，女性42例，平均年齡（61.5±11.5）歲。其中符合診斷標準的非糖尿病ACS患者60例［包括急性心肌梗死（AMI）36例、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）24例］、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）20例、對照組20例。各組患者在年齡及性別方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 冠脈病變程度 冠脈造影選擇最佳多體位造影，造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗的高年資介入心血管內(nèi)科醫(yī)生閱讀，以國際通用的直徑法評估造影結(jié)果，冠狀動脈狹窄≥50%作為有意義的病變。左主干狹窄≥50%，而無前降支或回旋支血管病變時，計為單支血管病變。按血管病變的支數(shù)分為單支病變、雙支病變、三支病變及多支病變。Jenkins法計算病變積分[2]，狹窄＜50%為1分，狹窄 50%～74%為2分，狹窄75%～99%為3分，完全閉塞為4分。積分從0～32分，積分越高冠脈狹窄越嚴重。

1.3 檢測指標 入選者HbA1c、血糖、血脂、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白、CK-MB測定由本院檢驗科實施。

1.4 方法 所有入選患者在入院時抽取靜脈血檢測隨機血糖、肌鈣蛋白、CK-MB；次日晨抽取靜脈血檢測HbA1c、空腹血糖、血脂和hs-CRP。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計指標均進行正態(tài)性檢驗，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分率表示，組間差異用配對t檢驗，率的比較用χ2檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，采用Spearman直線相關分析法分析各指標間相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例一般資料比較 各組之間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ACS組和對照組相比，更多患者存在高血壓、高脂血癥、吸煙及冠心病家族史等危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組生化指標比較 ACS患者的HbA1c、hs-CRP、LDL-C、隨機血糖及空腹血糖水平都明顯高于對照組患者，SAP患者的血清HbA1c、hs-CRP、隨機及空腹血糖水平與對照組患者比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 非糖尿病ACS患者血清HbA1c與hs-CRP、肌鈣蛋白I、CK-MB、LDL-C、隨機血糖和空腹血糖等指標間的相關性分析 上述指標經(jīng)Spearman相關分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UAP組和AMI組HbA1c與hs-CRP存在顯著正相關（rs=0.725，P=0.002）；與隨機血糖和空腹血糖呈顯著正相關 （rs=0.665，P=0.007）；與LDL-C 有較弱相關性（rs=0.535，P=0.49），但差異無統(tǒng)計學意義；與肌鈣蛋白 I（rs=0.41，P=0.129）、CKMB（rs=0.415，P=0.124）無相關性。

2.4 ACS患者血清HbA1c水平和冠脈病變支數(shù)及冠狀動脈狹窄程度（Jenkins積分）的關系 Spearman相關分析顯示，不論是AMI組還是UAP組，患者的HbA1c水平和冠脈病變支數(shù)明顯正相關（rs=0.813，P=0.006），與 Jenkins積分呈正相關（rs=0.745，P=0.022），提示ACS患者血清HbA1c水平和冠脈狹窄程度也呈正相關，且差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是嚴重危害人類健康的一大類疾病，其中ACS危害最大，導致患者猝死及死亡率也較高。因此，對ACS患者早期診斷及評估病情，對于改善此類患者預后尤為重要。HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制情況的一個指標，是人體血液中的血紅蛋白與血糖非酶促反應結(jié)合的產(chǎn)物。它的形成是一個不可逆反應，會改變紅細胞對氧的親和力，導致相應器官組織的缺氧及氧自由基產(chǎn)生增加；而氧自由基所導致的級聯(lián)炎癥反應正是動脈粥樣病變的主要致病基礎，并且其伴隨的高血糖也會促進血小板的激活和聚集，從而損傷血管和心功能[3]。HbA1c水平越高表示血糖與血紅蛋白結(jié)合越多。有研究表明，HbA1c水平與冠狀動脈病變程度呈正相關，是冠心病及冠脈病變的獨立危險因素[4]。HbA1c參與了血管損傷的過程，冠心病的發(fā)病率和血管病變的嚴重程度與HbA1c水平顯著相關[5]。在對糖耐量異常人群的研究中，血糖和心肌梗死發(fā)病率也呈直線相關。對不合并糖尿病的ACS患者，HbA1c能否作為患者病情及預后的一個評估指標，相關研究不多。本研究發(fā)現(xiàn)，不合并糖尿病的ACS患者血清糖化血紅蛋白水平明顯升高，且與hs-CRP、隨機血糖及空腹血糖呈明顯正相關。表2顯示，ACS患者的空腹血糖及隨機血糖也明顯升高，后經(jīng)復查血糖，排除了新發(fā)糖尿病，考慮可能為先前存在糖代謝紊亂或者急性應激所致。在分析了HbA1c和冠脈病變情況的關系后發(fā)現(xiàn)，HbA1c和冠脈病變支數(shù)及冠脈狹窄程度也呈顯著正相關。多項薈萃分析結(jié)果[6]顯示，對非糖尿病人群，HbA1c可以預測糖尿病的發(fā)生、心血管病風險和全因死亡；而對非糖尿病冠心病患者，HbA1c是全因死亡的獨立預測因子，其預測價值優(yōu)于空腹血糖。其在冠心病發(fā)生發(fā)展中的作用機制可能與下列因素有關[7]：①HbA1c升高是長期胰島素抵抗的結(jié)果，伴隨胰島素抵抗的其他代謝紊亂，如高血糖、血脂紊亂、高凝及炎癥反應等發(fā)揮了協(xié)同作用。②HbA1c使血管內(nèi)皮損傷，刺激血小板聚集，導致管腔狹窄、閉塞及血栓形成。③HbA1c能刺激內(nèi)皮細胞產(chǎn)生細胞因子，活化單核巨噬細胞，造成斑塊纖維帽的破裂。④HbA1c使血紅蛋白攜氧能力下降，造成組織和血管內(nèi)皮細胞的缺氧、損傷，引起凝血機制異常，造成高凝狀態(tài)。⑤HbA1c使紅細胞黏度增高，流動性變小，變形能力明顯降低。Gerstein的薈萃結(jié)果顯示，對于非糖尿病患者，HbA1c降低可以降低心血管疾病的發(fā)病率；HbA1c水平與冠心病的發(fā)生呈正相關[8]，與Gensini積分呈正相關；HbA1c水平越高，Gensini積分越高，冠脈病變越重，與本研究結(jié)果一致（r=0.80，P＜0.01）[9]。綜上所述，非糖尿病的ACS患者血中HbA1c水平明顯升高，且與冠脈病變的嚴重程度和復雜程度明顯相關。非糖尿病ACS患者常規(guī)檢測HbA1c，更有利于進行危險評估，可以初步判斷病情嚴重程度和發(fā)展趨勢，進行早期積極干預，更有利于減少其不良心血管事件的發(fā)生。

表1 各組患者一般資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 各組患者一般資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：與對照組比較，aP＜0.05；與 SAP 組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 危險因素高血壓 高脂血癥 冠心病家族史 吸煙對照組 20 67.4±12.8 12/8 13（65） 8（40） 4（20） 11（55）SAP 組 20 69.8±10.5 9/11 14（70） 11（55） 7（35） 7（35）ACS 組 60 68.2±8.2 39/21 45（75）a 47（78）a 26（43）b 39（65）b

表2 各組患者生化指標比較（±s）

表2 各組患者生化指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與 SAP 組比較，bP＜0.05

空腹血糖（mmol/L）對照組 20 5.51±0.43 0.54±0.52 0.06±0.02 2.03±1.06 12.20±6.55 9.92±1.82 5.55±0.68 SAP 組 20 5.42±0.56 0.61±0.40 0.09±0.05 2.77±0.58 12.60±3.05 8.93±1.09 6.52±0.78 ACS 組 60 6.73±0.60ab 1.85±1.66ab 6.98±4.34ab 3.16±1.24a 87.90±2.89ab 10.56±3.04a 6.61±1.74a組別 例數(shù) HbA1c（%）hs-CRP（mg/dl）肌鈣蛋白I（ng/ml）LDL-C（mmol/L）CK-MB（U/L）隨機血糖（mmol/L）

［1］Ottervanger JP，Slingerland RJ，Dambrink JHE，et al.Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention.Circula tion，2011，124：704-711.

［2］Kervinen H，Palosuv T，Manninen V，et al.Joint effects of c-reactive protein and other risk factors on acute coronary events.Am Heart J，2001，141：581-585.

［3］Hoebers LP，Damman P，Claessen BE，et al.Predictive value of plasma glucose level on admission fou short and long term mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intevention.Am J Cardiol，2012，109：53-59.

［4］李昭，張京梅，陶英，等．糖化血紅蛋白水平與青年男性急性心肌梗死冠狀動脈病變程度的相關性研究．中國循證醫(yī)學雜志，2012，12：1420-1425.

［5］ RavipatiG， Aronow WS， AhnC， etal．Associationof hemoglobinA1c level with the severity of coronary artery disease in patients with diabetes mellitus．Am J Cardiol，2006，97：968－969．

［6］ Liu Y，Yang YM，Zhu J，et al.Prognostic significance of hemoglobin A1c level in patients hospitalized with coronary artery disease.A systematic review and meta-analysis.Cardiovascular Diabetology，2011，10：98.

［7］Khan HA，Sobki SH，Khan SA.Association between glycaemic control and serum lipids profile in type 2 diabetic patients：HbA1c predicts dyslipidemia.Clin Exp Med，2007，7：24-29.

［8］Gerstein HC．Glycosylated hemoglobin：finally ready for prime time as a cardiovascular risk factor．Ann Intern Med，2004，141：475－476．

［9］Saleem T，Mohammad KH，Abdel Fattah MM，et al．Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the severity of coronary artery disease.Diab Vasc Dis Res，2008，5：184－189．

《心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用專家共識》發(fā)布

“共識的發(fā)布是為了更好的引起心血管醫(yī)生對于糖尿病治療的認識，希望心內(nèi)科醫(yī)生更好的重視心血管疾病合并二型糖尿病患者的整體治療，在心內(nèi)領域更好地踐行‘糖尿病就是心血管疾病’的綜合管理?！边@是中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會會長馬長生教授對《心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用專家共識》意義所做的介紹。

10月18日下午，《心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用專家共識》發(fā)布會在國家會議中心隆重舉行。會議由共識執(zhí)筆人之一同仁醫(yī)院高穎教授主持，由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長馬長生教授對共識的發(fā)起和指導意義做了整體介紹，來自首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院的內(nèi)分泌科的周迎生教授、腎內(nèi)科的程虹教授作為嘉賓出席了本次會議，同時出席本次會議的還有來自多個媒體的記者朋友。

據(jù)悉，本共識由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織國內(nèi)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科領域的專家，結(jié)合國內(nèi)外指南及循證醫(yī)學證據(jù)、臨床經(jīng)驗，共同發(fā)起“心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用專家共識”的撰寫和發(fā)表。從實際臨床需求入手，以提高心內(nèi)科醫(yī)生臨床血糖管理基本技能為目的，針對“冠心病”、“高血壓”、“心衰”三大患者人群的不同血糖管理需求，以系列醫(yī)生教育會和網(wǎng)絡專題教育的形式，給予心內(nèi)科醫(yī)師權(quán)威的口服降糖藥物臨床管理指導。

馬長生教授強調(diào)指出，我國心血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中、高血壓、心衰）的現(xiàn)患病人數(shù)為2.9億，每10秒鐘有1人死于心血管疾病；這其中，合并2型糖尿病患者的比例超過1/3。然而，目前我國心內(nèi)科醫(yī)生往往對患者血糖的重視程度不夠，主動實踐降糖管理在心內(nèi)科出現(xiàn)斷層。

周迎生教授從內(nèi)分泌科醫(yī)生的角度對于心血管疾病合并糖尿病患者如何選擇口服降糖藥物提出臨床上的指導意見，并從指南等角度出發(fā)，指出糖尿病管理的重要性及心血管疾病合并糖尿病患者的降糖達標值等。

來自腎內(nèi)科的程虹教授指出，糖尿病、高血壓、腎病三者在病理機制上密切相關，有效降糖的同時兼顧腎臟安全，是高血壓合并糖尿病患者的治療需求。

本次《共識》依據(jù)循證，遵循“回歸人文、回歸臨床、回歸基本功”的原則，讓工作在一線的臨床醫(yī)師充分掌握心血管疾病患者糖尿病的篩查流程和診斷標準，提升其執(zhí)業(yè)水平。專家的發(fā)言觀點引起了與會嘉賓的激烈討論，并對與會媒體關心的問題進行了互動問答。我們期待，此次共識的發(fā)布，對于心血管醫(yī)生在糖尿病管理中具有臨床指導意義。

The level of serum glycosylated hemoglobin in nondiabetic patients with acute coronary syndrome and it's clinical relevance

HAN Yu-long，LIANG Li-long，XU Ming-sheng，et al.Department of Cardiology，the Second people′s Hospital of Hefei City，Hefei 230011，China

Objective To investigate the clinical value of glycosylated hemoglobin（HbA1c） in nondiabetic patients with acute coronary syndrome.Methods This observational study included consecutive patients（n=60）without known diabetes mellitus admitted with acute coronary syndrome.Both admission glucose and troponin I，CK-MB were measured on admission.The serum HbA1c，fasting plasma glucose，hs-CRP and LDL-C were measured in the next day，and the coronary angiography （CAG）was performed in all patients.Results In nondiabetic patients with ACS，circulating HbA1c levels were significantly higher than that in patients with stable angina and non-CHD（P＜0.01），HbA1c levels correlated obviously with levels of hs-CRP（rs=0.725，P=0.002），admission glucose and fasting plasma glucose（rs=0.665，P=0.007），but not with markers of myocardial injury（troponin I and CK-MB），there was obviously correlation between the levels of serum HbA1c and Jenkins score（rs=0.745，P=0.022），the number of stenosis vessels（rs=0.813，P=0.006）.Conclusion Circulating HbA1c levels are elevate in nondiabetic patients with ACS and correlate with hs-CRP，glucose，LDL-C，the number of stenosis vessels and degree of coronary artery stenosis but not correlate with troponin I，CK-MB，HbA1c can contribute to a comprehensive understanding of the severity of the ACS and guide clinical treatment and the preliminary judgement of complications and prognosis．

Acute coronary syndrome； Glycosylated hemoglobin； Glucose

230011 安徽省合肥市，合肥市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．017

R543.3

A

1672-5301（2014）11-1022－04

2014-08-28）