孫丹豐，鐘旭江，傅月珍

(浦江縣中醫(yī)院，浙江浦江 322200)

呼吸支持是挽救急、危重患者生命最關(guān)鍵的手段之一，在急救、麻醉、ICU和呼吸治療領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用?？谇皇俏⑸锴秩霗C(jī)體的主要途徑之一,口腔的溫度、濕度和食物殘?jiān)m宜微生物生長繁殖，使口腔內(nèi)常有大量的細(xì)菌[1]。機(jī)械通氣時(shí)機(jī)體抵抗力下降，應(yīng)用抗生素，加之呼吸機(jī)應(yīng)用對口腔造成的壓力損傷，更有利于真菌的繁殖，有研究表明機(jī)械通氣每增加1 d，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的危險(xiǎn)性增加1%～3%，其相關(guān)死亡率約為30%[2]?？谇蛔o(hù)理能有效改善患者口腔環(huán)境，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，而用碳酸氫鈉行口腔護(hù)理能改變口腔內(nèi)pH值，從而抑制真菌的繁殖。本院ICU采用碳酸氫鈉對機(jī)械通氣患者行口腔護(hù)理，并與等滲鹽水口腔護(hù)理比較，觀察VAP發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的呼吸衰竭需機(jī)械通氣的危重患者，符合機(jī)械通氣使用指證[3]，測口腔pH<7.0，經(jīng)口氣管插管患者；排除原有口腔疾病或機(jī)械通氣前已發(fā)生肺部感染，使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及腫瘤放化療所致口腔炎患者。2011年6月至2013年6月，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者128例，采用開放性隨機(jī)回顧性的研究方法分為觀察組62例、對照組66例。觀察組：男33例，女29例；年齡33～87歲，平均(63±17)歲；慢性阻塞性肺病24例，腦血管意外14例，多發(fā)傷8例，心肺復(fù)蘇后6例，感染性休克6例，急性心力衰竭4例。對照組：男35例，女31例；年齡31～85歲，平均(61±13)歲；慢性阻塞性肺病25例，腦血管意外15例，多發(fā)傷9例，心肺復(fù)蘇后7例，感染性休克7例，急性心力衰竭3例。所有患者均不能經(jīng)口自主進(jìn)食，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 口腔護(hù)理方法 兩組患者均積極治療原發(fā)病，控制感染，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，維持生命體征平穩(wěn)，均在機(jī)械通氣后早期(48 h內(nèi))實(shí)行口腔護(hù)理。每次口腔護(hù)理均由2名護(hù)士共同完成，搖高床頭30～45°，檢測氣管導(dǎo)管氣囊壓力，如氣囊壓力不足，充氣至20～25 cmH2O；觀察組將5%碳酸氫鈉與等滲鹽水各250 ml調(diào)制成2.5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，1名護(hù)士固定患者頭部和氣管導(dǎo)管，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，另1名護(hù)士檢查口腔黏膜有無異常，充分吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，用棉球擦洗后再加以沖洗，邊沖邊用吸引器吸凈口腔內(nèi)液體，以防誤吸，做完一側(cè)后將氣管導(dǎo)管移至清潔側(cè)，再完成對側(cè)口腔護(hù)理。對照組用等滲鹽水，口腔護(hù)理方法同觀察組。兩組患者均每6 h行口腔護(hù)理1次,10 d為1療程。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及方法 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)?。籜線胸片與機(jī)械通氣前比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；肺實(shí)變體征和有濕啰音；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物，X線胸片有新的浸潤影；發(fā)病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。在對兩組患者口腔護(hù)理1療程期間，由每天當(dāng)班責(zé)任護(hù)士觀察評估患者有無VAP。

2 結(jié) 果

兩組口腔護(hù)理干預(yù)1療程期間VAP發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生率比較

3 討 論

3.1 機(jī)械通氣患者易發(fā)生吸入性肺炎 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者，口腔自潔能力喪失，不能飲水進(jìn)食，且口腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，唾液分泌減少，導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌不斷聚集，加之免疫力低下，使黏膜的屏障作用減弱，易引起口腔黏膜局部糜爛、潰瘍?？谇火つひ坏┬纬蓾兛衫^發(fā)感染，造成局部組織炎癥和壞死，使病程延長，增加患者痛苦[5]。有研究證實(shí)，某些致病菌與VAP的發(fā)生有密切關(guān)系[6]，重癥監(jiān)護(hù)室中危重疾病患者VAP的發(fā)生率達(dá)9%～78%[7]。

3.2 碳酸氫鈉口腔護(hù)理可減少VAP的發(fā)生 等滲鹽水口腔護(hù)理，雖可使痰痂軟化，痰液變稀薄，起到局部清潔作用，但不能改變口腔pH值，且對真菌無效，其主要成分為氯化鈉，當(dāng)水分蒸發(fā)時(shí)會成為高滲溶液而沉積在口腔黏膜和口唇上，易導(dǎo)致黏膜出血。2.5%碳酸氫鈉的堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，同時(shí)還有抑制真菌生長的作用[8]。劉美玲[9]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)口腔pH值選擇清洗液，可減少肺部感染的機(jī)會；多項(xiàng)研究顯示[10,11]，通過有效的口腔護(hù)理改善口腔狀況，及時(shí)清除滯留的分泌物，可有效防止病原體下移引起呼吸道感染或嗆咳后吸入性肺炎的發(fā)生，降低VAP的發(fā)病率。本文資料顯示，碳酸氫鈉口腔護(hù)理效果優(yōu)于等滲鹽水，兩組VAP發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 口腔護(hù)理注意事項(xiàng) 在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，口腔護(hù)理前將床頭抬高30～45°，應(yīng)用重力作用預(yù)防胃內(nèi)容物反流，避免胃內(nèi)容物的誤吸引起VAP,同時(shí)使隔肌下降，增加肺活量，又可使口咽部分泌物向咽部聚積，刺激吞咽，從而減少誤吸發(fā)生；嚴(yán)密檢測氣囊壓力，壓力過大可造成氣管黏膜毛細(xì)血管血流減少或中斷而出現(xiàn)黏膜壞死，過小則出現(xiàn)誤吸；操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，進(jìn)行口腔護(hù)理前，必須將口腔分泌物及時(shí)吸凈，防止分泌物流入氣道引起肺部感染，吸引時(shí)負(fù)壓不可過大(壓力100～150 mmHg),壓力過大損傷氣道黏膜引起出血，吸引時(shí)間不宜過長。

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